Терапия острых приступов мигрени или более частый термин в англоязычной литературе - «Острая терапия» мигрени, также называемая симптоматической или абортивной терапией - это медикаментозное или иное лечение, используемое для облегчения боли и других симптомов мигрени в момент приступа. Приступы мигрени сопровождаются значительной утратой работоспособности из-за выраженной боли, а также сопутствующей фотобофии, фонофобии и тошноты. Практически каждому человеку с мигренью требуется острая терапия хотя бы для части приступов. Количество доступных средств для лечения мигрени постоянно увеличивается, к уже существующим вариантам добавляются несколько новых классов специфических противомигренозных препаратов и устройства для нейромодуляции.
В данной статье подробно рассмотрены варианты лечения, обсуждается выбор между ними и разобраны ситуации, когда принятие решений об острой терапии может быть более сложным.

Характеристики идеального средства для острого лечения мигрени включают следующее:

• Быстрое и полное купирование боли и любых сопутствующих симптомов, которые вызывают большую степень нарушения, чем сама головная боль (так называемые наиболее беспокоящие симптомы).
• Быстрое восстановление функции и уменьшение приступ-связанной утраты работоспособности.
• Эффективность с первой дозы, без повторного появления головной боли и с минимальной необходимостью повторного приёма.
• Минимальная выраженность побочных эффектов.
• Экономическая доступность и простота получения (1).

Целью терапии должно быть полное устранение боли через 2 часа после приёма лечения, а не просто улучшение без полного купирования. Частичный ответ на терапию связан с более низкой удовлетворённостью пациентов лечением, более высоким риском рецидива головной боли, более выраженной мигренозной инвалидизацией и повышенным риском хронизации мигрени (2, 3). Уменьшение выраженности других мигренозных симптомов также желательно и, вместе с устранением боли, является одним из первичных конечных точек современных клинических исследований по острому лечению мигрени.
Эффективность лечения следует специально оценивать на каждом контрольном визите. Вопросник оптимизации лечения мигрени описывает элементы, которые необходимо обсуждать с пациентами при оценке эффективности острой терапии (2). Темы включают устранение боли, рецидив головной боли, надёжность лечения и уменьшение нетрудоспособности. Для оптимального результата каждый пункт должен выполняться более чем в половине эпизодов лечения.
Доступность назначенной терапии является ключевым условием её эффективности. Ограничения со стороны страховых компаний и собственные расходы пациента являются основными барьерами к лечению для многих пациентов, особенно когда речь идёт о более новых препаратах. Эти потенциальные препятствия необходимо учитывать при выборе терапии и оценивать на контрольных визитах с вопросом: «Возникали ли у вас трудности с получением препарата?»
Оптимизация острой терапии
Независимо от того, какое именно острое лечение назначено, существуют общие принципы, которые повышают вероятность положительного ответа:

• Лечить рано, когда боль обычно ещё остаётся слабой.
• Соотносить тип препарата с предполагаемой тяжестью приступа.
• Использовать максимальную дозу (4).
• Рассматривать непероральные формы.
• Использовать комбинированное лечение.
• Лечить тошноту.

Острая терапия наиболее эффективна при использовании в начале мигренозного приступа, когда боль обычно слабая (5, 6). Раннее лечение особенно важно у пациентов, у которых приступы сопровождаются кожной аллодинией — состоянием, при котором обычные стимулы воспринимаются как болезненные, поскольку эффективность острой терапии снижается после развития аллодинии (6). Если нет выраженного риска медикаментозно-индуцированной головной боли, пациентов следует обучать тому, чтобы они всегда имели при себе препараты для острого лечения мигрени и принимали их при первых признаках приступа.
Частый клинический вопрос у пациентов с мигренью с аурой — нужно ли лечить в момент начала ауры. Более ранние исследования, сравнивавшие время приёма триптана во время ауры и в начале болевой фазы мигрени, не показали преимущества лечения во время ауры; однако небольшое исследование 2009 года показало противоположный результат (7). Клинический опыт также указывает, что у некоторых пациентов лечение в фазе ауры может уменьшить вероятность последующей головной боли.
Некоторые пациенты испытывают такие симптомы, как фотобофия, усталость или боль в шее до появления головной боли. В рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем участников, способных надёжно распознавать эти продромальные симптомы, лечение уброгепантом 100 мг в продромальной фазе уменьшало вероятность развития последующей головной боли с 71% (плацебо) до 64% (лечение) (8). Пациенты могут пробовать лечить приступ в разное время, чтобы определить оптимальный для себя вариант.
Класс назначаемого лечения должен соответствовать предполагаемой тяжести головной боли. Пациенты с лёгкими и умеренными приступами могут успешно лечиться неспецифическими средствами. Более тяжёлые приступы почти всегда требуют специфической противомигренозной фармакотерапии. Использование неспецифического препарата с последующим приёмом специфического противомигренозного средства менее эффективно, чем выбор правильного типа терапии сразу, исходя из ожидаемой тяжести приступа (9). Пациентам следует разъяснить, что при приступе, который ожидается как умеренный или тяжёлый, в качестве первой линии нужно использовать специфическую противомигренозную терапию.
Ответ на острое лечение обычно коррелирует с дозой препарата (10). Пациентам нередко сначала назначают низкие дозы по соображениям переносимости и принципу «использования минимально эффективной дозы». Это может приводить к недостаточной эффективности и формировать у пациента ложное впечатление о неэффективности средства. Особенно в случае специфических противомигренозных препаратов целесообразно начинать с максимальной доступной дозы и рекомендовать пациенту попробовать половину дозы при первом применении, чтобы оценить переносимость.
Другие стратегии при недостаточном ответе включают:

• переход на форму препарата с более быстрым началом действия, например, назальный спрей;
• пробу другого препарата в пределах того же класса;
• пробу препарата другого класса;
• использование комбинации специфической и неспецифической терапии.

Комбинации часто эффективны у пациентов, которые не получают полного ответа на монотерапию. Наиболее распространённые комбинации — это агонисты 5-HT1B/1D (триптаны) или гепанты (антагонисты рецепторов CGRP) + НПВС, антиеметик или и то, и другое.
Лечение тошноты
Тошнота сопровождает мигренозную головную боль более чем у 70% пациентов и связана с увеличением степени мигренозной нетрудоспособности (11, 12). Устойчивая частая тошнота связана с повышенным риском хронизации мигрени и может быть маркером более тяжёлого течения заболевания (13). Рвота также препятствует всасыванию пероральных препаратов. Поэтому оценка тошноты и рвоты должна быть стандартной частью ведения мигрени, и любому пациенту с тошнотой или рвотой следует предлагать антиеметики.
Непероральные антиеметики, такие как прометазин или прохлорперазин в форме ректальных суппозиториев, следует рассматривать у всех пациентов с рвотой. Метоклопрамид и прохлорперазин уменьшают мигренозную боль тошноту. (14) Прометазин — еще один часто используемый противорвотный препарат из группы фенотиазинов. Ондансетрон — распространённый выбор из-за меньшего риска возникновения неприятных побочных эффектов, включая седацию.

Обзор доказательств 2015 года был обновлен новыми данными клинических исследований в консенсусном заявлении Американского общества головной боли (AHS) 2021 года.(15) В 2021 году также был опубликован систематический обзор и синтез доказательств, проведенный Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения, что обеспечило контекст силы доказательств для консенсусного заявления AHS.(14) Неспецифические методы лечения включают простые анальгетики, такие как ацетаминофен, НПВС и комбинированные анальгетики. Специфические методы лечения мигрени включают триптаны, производное спорыньи дигидроэрготамин (ДГЭ), гепанты и агонист 5-HT1F рецепторов ласмидитан.
Неспецифические методы леченияМногие пациенты получают пользу от неспецифических средств лечения мигрени, многие из которых доступны без рецепта. Большинство пациентов пробовали по крайней мере одно неспецифическое средство острой терапии ещё до первичной консультации по поводу мигрени.
Простые анальгетикиПри неинвалидизирующих приступах ацетаминофен 1000 мг сопровождался более высокой частотой облегчения боли и свободы от боли через 2 и 6 часов, а также более выраженным уменьшением инвалидизации и наиболее беспокоящих симптомов по сравнению с плацебо (17). Ацетаминофен связан с гепатотоксичностью при высоких дозах. Многие комбинированные анальгетики содержат ацетаминофен, и пациентов необходимо обучать учитывать общую суточную дозу из всех принимаемых препаратов. Ацетаминофен, как правило, хорошо переносится.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)Безрецептурные НПВС доказали эффективность при мигрени во множестве клинических исследований. Аспирин 500–1000 мг перорально, ибупрофен 400 мг перорально и напроксен 500–550 мг перорально — все имеют как минимум два положительных рандомизированных контролируемых исследования, показывающих уменьшения боли или её купирование через 2 часа по сравнению с плацебо (уровень доказательности A) (18).
Уровень A также поддерживает эффективность диклофенака 50–100 мг перорально и целекоксиба 25 мг/мл в виде перорального раствора (18). Новая форма целекоксиба — раствором 25 мг/мл — была одобрена FDA специально для острого лечения мигрени в 2020 году с рекомендуемой дозой 120 мг (19). НПВС с уровнем доказательности B включают кетопрофен 100 мг перорально и кеторолак 30–60 мг внутримышечно или внутривенно (18).
НПВС могут быть эффективной монотерапией при менее тяжёлых приступах мигрени. Некоторые пациенты испытывают как более тяжёлые, так и более лёгкие приступы и могут точно предсказывать тяжесть эпизода. В таких случаях использование НПВС для лечения менее тяжёлых приступов может снижать риск развития медикаментозно-индуцированной головной боли.В продленном исследовании American Migraine Prevalence and Prevention Study участники с менее чем 10 днями головной боли в месяц, использующие НПВС, имели меньший риск перехода в хроническую мигрень в последующие годы по сравнению с теми, кто использовал триптаны (20). НПВС также могут применяться как дополнительная терапия вместе с триптаном или гепантом. Комбинация суматриптана 85 мг + напроксена 500 мг была специально изучена и доступна как единый назначаемый препарат (22).
Побочные эффекты НПВС включают раздражение желудка и повышенный риск желудочного кровотечения, особенно при частом использовании. Пациентов, которые часто принимают НПВС при мигрени, необходимо контролировать на предмет развития гастроинтестинальных осложнений. НПВС противопоказаны пациентам с почечной недостаточностью.
Как класс, НПВС увеличивают риск сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, поэтому сердечно-сосудистые факторы риска следует учитывать у пациентов, которые могут регулярно использовать НПВС (23).
Комбинированные анальгетикиБезрецептурная комбинация:
·       аспирин 500 мг
·       ацетаминофен 500 мг
·       кофеин 130 мг
имеет доказанную эффективность (уровень A) для острого лечения мигрени согласно обзору доказательной базы Американского общества головной боли (AHS) (18).
Комбинации бутабитала и кофеина с аспирином или ацетаминофеном (по рецепту) имеют уровень доказательности C (возможно эффективны) (18).
Частое, но нерегулярное потребление кофеина может вызвать явления отмены. Комбинация ацетаминофена, аспирина и кофеина лучше всего подходит пациентам с лёгкими и редкими приступами; использование более чем 8 раз в месяц следует избегать.
Комбинации с бутабиталом не должны использоваться для острого лечения мигрени в большинстве случаев из-за слабой доказательной базы и риска усиления головной боли. Пациентов, которые используют такие препараты, необходимо тщательно наблюдать на предмет учащения приступов.
Специфические методы лечения мигрени ТриптаныТриптаны являются основой специфической острой терапии мигрени и обычно являются первой назначаемой рецептурной терапией. Все семь триптанов доступны в виде пероральных таблеток.
Дополнительные формы:
·       ризатриптан и золмитриптан — таблетки, растворяющиеся во рту;
·       суматриптан и золмитриптан — назальные спреи;
·       суматриптан — также в виде подкожной инъекции.
Согласно метаанализу 2015 года, наиболее эффективные триптаны обеспечивали свободу от боли у 37–50% пациентов по сравнению с 11% в группе плацебо (24).
В этом исследовании наиболее эффективными формами были:
·       суматриптан подкожно,
·       ризатриптан (таблетки, растворяющиеся во рту),
·       золмитриптан (таблетки, растворяющиеся во рту),
·       элетриптан (пероральные таблетки).
Различия между триптанами в основном связаны с фармакокинетикой (25). Триптаны с длинным периодом полувыведения, такие как наратриптан и фроватриптан, могут снижать вероятность рецидива и подходят пациентам с длительными приступами или повторной болью после успешного лечения. Они также могут назначаться 2 раза в день для лечения мигрени, связанной с менструацией.
Пациентам, которым требуется очень быстрое действие, подходят:
·       суматриптан — назальный спрей или подкожная инъекция,
·       золмитриптан — назальный спрей,
·       ризатриптан — таблетки, растворяющиеся во рту.
Триптаны обычно хорошо переносятся, но небольшая часть пациентов испытывает так называемые «ощущения триптанов» — приливы, чувство жара или давления (25). Пациентов необходимо заранее информировать, что это не аллергическая реакция.
Противопоказания к триптанам:
·       ишемическая болезнь сердца или коронарный вазоспазм,
·       наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (назначают с осторожностью),
·       перенесённый ишемический инсульт,
·       плохо контролируемая гипертензия.
Триптаны традиционно избегают у пациентов с гемиплегической мигренью или мигренью с аурой ствола мозга из-за опасений по поводу риска инсульта, хотя современные наблюдения поставили это под сомнение (26). Тем не менее предпочтительно использовать альтернативы без сосудистого действия.
Триптаны и СИОЗС/СИОЗСНРанее комбинация триптанов с СИОЗС или СИОЗСН считалась противопоказанной из-за риска серотонинового синдрома. В FDA до сих пор есть предупреждение, однако последующие исследования показали, что реальный риск крайне низок:
·       ни один опубликованный случай не соответствовал современным критериям серотонинового синдрома (27);
·       в крупном исследовании 19 тыс. пациентов было выявлено только 2 случая, и оба были связаны с другими серотонинергическими препаратами (28).
Таким образом, совместное назначение триптанов и СИОЗС/СИОЗСН может считаться приемлемым при соответствующем информировании пациента.

Дигидроэрготамин (DHE)В амбулаторных условиях DHE в основном доступен в виде назального спрея (29). Существуют две формы:
·       4 мг/мл — 0,5 мг в одном нажатии,
·       0,725 мг в одном нажатии.
DHE может вызывать выраженную тошноту, что часто ограничивает переносимость. Частое или длительное применение производных эрготамина связано с развитием ретроперитонеального и плеврального фиброза.
Из-за этих ограничений DHE чаще используется как средство спасения, а не как терапия первой линии. Он может рассматриваться у пациентов, которые не ответили на лечение первой или второй линии. DHE также особенно полезен как средство спасения и в стационарных условиях (см. раздел «Ведение рефрактерных приступов»).
Противопоказания:
·       ишемическая болезнь сердца,
·       сосудистые факторы риска,
·       периферические сосудистые заболевания,
·       плохо контролируемая артериальная гипертензия,
·       одновременный приём других вазоконстрикторов.
DHE нельзя применять в течение 24 часов после триптана.

ГЕПАНТЫРимегепант и уброгепант — это малые молекулы-антагонисты рецепторов CGRP, также известные как гепанты. Оба препарата одобрены FDA для острого лечения мигрени, и их эффективность подтверждена несколькими рандомизированными контролируемыми исследованиями.
В исследованиях III фазы:
·       уброгепант 100 мг
·       римегепант 75 мг
вызывали свободу от боли через 2 часа у 19–21% участников, по сравнению с 9–10% в группе плацебо.
Облегчение наиболее беспокоящего симптома отмечено у 35–37% пациентов в активной группе против 9–10% в группе плацебо.
Уброгепант можно повторно принять через 2 часа, а римегепант не следует повторять (30).
Гепанты очень хорошо переносились в клинических испытаниях. Наиболее частые побочные эффекты:
·       сухость во рту,
·       тошнота,
·       сонливость,
все менее чем у 4% пациентов (30).
Уброгепант противопоказан при приёме сильных ингибиторов CYP3A4; при приёме верапамила максимальная доза — 50 мг.
Доступные данные свидетельствуют, что гепанты:
·       не вызывают вазоконстрикции,
·       не повышают риск сердечно-сосудистых событий,
и поэтому подходят пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска.
Гепанты также, вероятно, не вызывают медикаментозно-индуцированной головной боли. Римегепант одобрен и как профилактика мигрени при приёме через день.
Гепанты особенно полезны пациентам с лекарственно-индуцированной хронической головной болью.

ЛасмидитанКак и триптаны, ласмидитан — агонист серотониновых рецепторов. Однако он обладает высокой селективностью к рецептору 5-HT1F, который обеспечивает анальгетический эффект без вазоконстрикторного действия.
В исследованиях III фазы (доза 100 мг):
·       свобода от боли через 2 часа — 28–31% пациентов,
·       отсутствие наиболее беспокоящего симптома через 2 часа — 42–44%,
в сравнении с 10–13% в группе плацебо (31).
Однако профиль побочных эффектов у ласмидитана более выраженный, чем у триптанов и гепантов:
·       головокружение — у 13–18% пациентов (против 2–3% в группе плацебо),
·       сонливость, усталость, тошнота, парестезии — у 3–6% (против 1–2% в плацебо) (31).
Исследования продемонстрировали, что вождение автомобиля нарушено в течение 8 часов после приёма ласмидитана, а пациенты отмечали увеличенную сонливость спустя 8 часов по сравнению с плацебо (32, 33).
Пациентов необходимо предупреждать:
после приёма ласмидитана нельзя управлять автомобилем и выполнять работы, требующие повышенной концентрации, в течение как минимум 8 часов.
Ласмидитан подходит пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно если ранее они хорошо отвечали на триптаны, но теперь триптаны противопоказаны.
Он также может лучше переноситься при приёме на ночь из-за седативных эффектов и ограничения активности после применения.
АнтиеметикиНесколько допаминовых антагонистов обладают доказанной эффективностью при мигрени, включая:
·       метоклопрамид 10 мг перорально,
·       прохлорперазин 10 мг перорально.
Они уменьшают интенсивность боли и способствуют достижению свободы от боли через 2 часа (14, 18).
Они особенно полезны пациентам, которым требуется комбинированная терапия, особенно когда тошнота является выраженным симптомом.
Прометазин и прохлорперазин обладают седативным эффектом и могут быть особенно полезны пациентам, которым помогает глубокий отдых в рамках лечения приступа.
Антиеметики не связаны с повышенным риском медикаментозно-индуцированной головной боли, и метоклопрамид иногда применяется как монотерапия в таких случаях.
При частом применении:
·       метоклопрамид,
·       фенотиазины (включая прохлорперазин)
могут вызывать экстрапирамидные симптомы.
Ондансетрон — эффективный препарат от тошноты и не вызывает седативности, но не обладает собственным анальгетическим эффектом при мигрени.

Пять неинвазивных нейромодуляционных устройств получили разрешение FDA для использования в остром лечении мигрени:

• супраорбитальная стимуляция тройничного нерва,
• неинвазивная стимуляция блуждающего нерва,
• дистанционная электрическая нейромодуляция,
• однократная транскраниальная магнитная стимуляция (single-pulse TMS),
• внешняя комбинированная окципитальная и тройничная нейростимуляция (34–40).

Эти устройства доставляют электрическую или магнитную стимуляцию через кожу с целью изменения восприятия и обработки боли. Устройства применяются в момент мигренозного приступа, аналогично фармакологическим методам лечения, и цели терапии идентичны медикаментозной терапии. В целом нейромодуляционные устройства хорошо переносятся. Среди доступных устройств наиболее убедительная доказательная база по эффективности имеется у:

• дистанционной электрической нейромодуляции,
• внешней комбинированной окципитальной и тройничной нейростимуляции.

В крупнейшем РКИ, сравнивавшем дистанционную электрическую нейромодуляцию с имитационной терапией, 37,4% пациентов активной группы были свободны от боли через 2 часа, по сравнению с 18,4% в группе плацебо (38).
Два исследования продемонстрировали пользу внешней комбинированной окципитальной и тройничной стимуляции, причём в большем исследовании 46% пациентов достигли свободы от боли через 2 часа, против 12% в группе плацебо (40).
Несмотря на очевидную потребность в немедикаментозных вариантах лечения, клиническое использование устройств остаётся ограниченным. Основные препятствия:

• высокая стоимость,
• отсутствие страхового покрытия.

Устройства одобряются FDA по данным о безопасности (а не по эффективности), что ограничивает доступ. Многие страховые компании не покрывают методы, не прошедшие полноценное «approval» (как лекарства). Супраорбитальное устройство тройничного нерва доступно без рецепта.
Нейромодуляция может рассматриваться у пациентов:

• желающих избежать фармакотерапии,
• имеющих противопоказания к медикаментозному лечению,
• нуждающихся в частом лечении и подверженных риску медикаментозной головной боли,
• у которых может быть полезен комбинированный подход.

Консенсус AHS рекомендует рассматривать нейромодуляцию в тех же ситуациях, в которых было бы уместно назначение гепанта или дитана (15).

Выбор терапии первой линии зависит от:

• тяжести приступа,
• временной динамики болевого эпизода,
• наличия выраженной тошноты или рвоты,
• противопоказаний, связанных с сопутствующими заболеваниями или полипрагмазией.

Многие пациенты испытывают приступы разной степени тяжести. В таких случаях использование:

• НПВС для лёгких приступов и
• специфических противомигренозных средств для более тяжёлых

может снижать риск медикаментозно-индуцированной головной боли.
Первая линия при лёгких и умеренных приступах:

• ацетаминофен,
• НПВС (рецептурные или безрецептурные) (15).

Специфические препараты следует назначать пациентам:

• с умеренно-тяжёлыми приступами,
• или с лёгкими приступами, которые не отвечают на неспецифические анальгетики.

Триптаны следует рассматривать как терапию первой линии среди специфических препаратов для большинства подходящих пациентов — они обладают:

• наиболее убедительной доказательной базой,
• широким доступом,
• длительной историей применения.

Выбор конкретного триптана часто определяется:

• страховым покрытием,
• экономическими факторами.

Суматриптан — самый старый триптан — почти всегда покрывается страховкой и часто назначается первым.
Следующий выбор может определяться:

• необходимостью более быстрого действия,
• или более длительного эффекта.

Несколько исследований показали, что пациенты, не ответившие на один триптан, могут хорошо отвечать на другой (41).

Большая часть пациентов с мигренью имеет хотя бы один сердечно-сосудистый фактор риска. В популяционном исследовании США:

• 38,9% женщин и 41,6% мужчин с мигренью имели как минимум два сердечно-сосудистых фактора риска,
• 18,6% женщин и 19,1% мужчин имели три и более (42).

Для таких пациентов следует рассматривать:

• гепанты,
• ласмидитан,
• нейромодуляцию.

Согласно консенсусу AHS, гепанты, дитаны или нейромодуляция должны рассматриваться у пациентов, которые:

• не ответили на два или более пероральных триптана,
• или имеют противопоказания к триптанам,
• или имеют непереносимые побочные эффекты триптанов (15).

Гепанты — обычно следующий шаг, так как они хорошо переносятся.
Пациенты, которые ранее хорошо реагировали на триптаны, но теперь имеют сосудистые противопоказания, могут быть хорошими кандидатами для ласмидитана, благодаря сходному механизму, но без вазоконстрикции.

В проспективном исследовании American Registry for Migraine Research, основанном на наблюдении пациентов в амбулаторных центрах головной боли, было установлено, что 20% респондентов изменили свои планы беременности из-за мигрени (43). Участники сообщали о беспокойстве относительно:
·       ухудшения мигрени и связанной с ней инвалидизации,
·       влияния препаратов от мигрени на здоровье ребёнка.
Врачи также часто выражают неуверенность в отношении лечения более тяжёлых мигренозных приступов во время беременности (44). Несмотря на сложности, связанные с неполнотой данных о безопасности препаратов при беременности, лечение боли во время беременности очень важно. Помимо очевидного улучшения качества жизни, боль в антенатальном периоде связана с повышенным риском психических нарушений как в антенатальном, так и в постнатальном периодах (45). Необходимо лечить как боль, так и тошноту. Мигренозная тошнота и тошнота беременности могут наблюдаться одновременно, что при частой рвоте приводит к дегидратации и электролитным нарушениям.
Средства с наиболее убедительными данными по безопасности:
·       метоклопрамид (как для боли при мигрени, так и для тошноты),
·       циклобензаприн,
·       дифенгидрамин (как дополнительная терапия),
·       триптаны,
·       ондансетрон (для контроля тошноты) (46, 48).
Комбинации с бутабиталом ранее считались предпочтительными перед триптанами, однако крупная доказательная база демонстрирует безопасность применения триптанов при беременности. Кроме того, триптаны обычно более эффективны, чем препараты с бутабиталом, что приводит к меньшему общему лекарственному воздействию.
Наблюдательные исследования выявили ассоциации между приёмом ацетаминофена и:
·       расстройствами аутистического спектра,
·       синдромом дефицита внимания и гиперактивности,
·       задержкой развития речи у девочек (49).
Эти связи более выражены при длительном использовании и высоких дозах, и серьёзно ограничены фактором смешения (confounding by indication). Однако ацетаминофен всё ещё часто применяется как терапия первой линии при мигрени у беременных (46, 50).
Низкие дозы аспирина могут быть безопасны (48).
Противопоказаны при беременности:
·       эрготамины,
·       DHE,
·       ласмидитан,
·       гепанты.
ЛактацияОстрая терапия при лактации имеет меньше ограничений, чем при беременности. Грудное вскармливание не является противопоказанием к использованию острой терапии мигрени. При необходимости пациентка может однократно сцедить и удалить молоко после применения лекарства.
Средства с наиболее убедительной доказательной базой безопасности:
·       ацетаминофен,
·       ибупрофен.
Препараты второй линии:
·       другие НПВС,
·       триптаны (предпочтительно элетриптан, если он эффективен, так как он меньше выделяется с грудным молоком) (51).
Безопасность гепантов и ласмидитана в период лактации не установлена, хотя экскреция римегепанта в грудное молоко низкая (52). Пока данных недостаточно, их следует избегать при лактации.
Следующие препараты следует избегать:
·       аспирин,
·       эрготамины.
Полная база данных Drugs and Lactation Database (LactMed) доступна онлайн и является отличным ресурсом по безопасности препаратов при грудном вскармливании (47).

Хотя для большинства пациентов с мигренью можно подобрать надёжно эффективный план острой терапии, у небольшой части пациентов случаются приступы, которые не отвечают на лечение первой линии хотя бы иногда. Таким пациентам необходим план резервной (“rescue”) терапии. Приступы, не реагирующие на домашние методы, могут требовать более интенсивного лечения в неотложном отделении, отделении неотложной помощи или даже стационаре.

Резервная терапия (Rescue Treatment) Резервное лечение следует рассматривать у пациентов:
·       с быстрым нарастанием боли,
·       с приступами, сопровождающимися выраженной тошнотой или рвотой,
·       у которых бывает, что обычное лечение «не срабатывает»,
·       имеющих в анамнезе обращения в отделения неотложной помощи по поводу мигрени.
Непероральные формы лечения необходимы пациентам: с выраженной рвотой, когда требуется более быстрое действие (53–55) Наиболее эффективным неоральным специфическим средством является суматриптан подкожно. Его можно использовать как резервный препарат: через 2 часа после короткодействующего триптана, через 4 часа после длиннодействующего триптана, если требуется. Общее количество приёмов триптана должно быть ограничено двумя дозами в сутки. Побочные эффекты подкожного суматриптана аналогичны пероральной форме, но обычно выражены сильнее и возникают быстрее. Назальные спреи триптанов и DHE — ещё одна альтернатива. DHE назальный можно применять через 24 часа после триптана — это особенно полезно, когда головная боль длится до следующего дня и требуется резервный препарат, либо если в качестве терапии первой линии использовались не-триптановые средства. Необходима предварительная терапия антиеметиком (53). Индометацин также доступен в виде суппозитория 50 мг и может быть полезен, если триптаны или DHE противопоказаны или плохо переносятся.
Многие пациенты считают сон терапевтическим, и седативные препараты могут быть полезны. Фенотиазиновые антиеметики: прометазин, прохлорперазин часто вызывают седативный эффект и доступны в виде суппозиториев, одновременно снижая мигренозную боль. Другие седативные препараты, такие как антигистаминные средства, иногда применяют по тем же причинам (54).
В условиях клиники также используются: внутримышечные инъекции кеторолака, блокада затылочных нервов лидокаином. Клинические исследования подтверждают эффективность внутримышечного кеторолака как острой терапии. Несколько положительных исследований также показали эффективность блокады затылочного нерва при остром лечении мигрени. Главным препятствием является доступность срочного приёма.

Острая терапия в отделении неотложной помощи и стационареПациенты с тяжёлыми приступами мигрени, у которых: домашнее лечение даёт неполный или непостоянный ответ, или выраженная ранняя рвота препятствует всасыванию препаратов, часто обращаются в отделение неотложной помощи для купирования симптомов (57). Первым этапом лечения в таких ситуациях является: контроль рвоты, восстановление водно-электролитного баланса.
Для лечения боли доказана эффективность: в/в метоклопрамида, в/в прохлорперазина, суматриптана подкожно (58).
Кортикостероиды, особенно дексаметазон, по данным метаанализа, уменьшают вероятность рецидива головной боли в последующие дни, но не уменьшают острую боль лучше плацебо (58).
Хотя натрий валпроат эффективнее плацебо и иногда используется как резервная терапия, исследования последовательно показывают, что он не превосходит дофаминовые антагонисты — метоклопрамид и прохлорперазин (59).
Два небольших исследования также показали пользу более старых антипсихотических препаратов:
·       галоперидола,
·       хлорпромазина (60, 61).
Но эти препараты имеют более высокий риск побочных эффектов: гипотензия, удлинение интервала QT, и поэтому считаются средствами третьей линии. Доступные данные указывают, что блокада затылочного нерва менее эффективна, чем метоклопрамид, но может быть полезна, если метоклопрамид неэффективен (62). Блокада в целом безопасна и хорошо переносится и может использоваться, когда другие методы противопоказаны.
Опиoиды должны быть избегаемы в неотложной помощи, поскольку: имеют низкий уровень доказательности эффективности, повышают риск медикаментозно-индуцированной головной боли, снижают последующий ответ на лечение, могут способствовать повторным визитам в неотложку у пациентов, ищущих опиоиды. Несмотря на снижение использования опиоидов в лечении мигрени в отделениях неотложной помощи, более четверти пациентов в США всё ещё получали опиоиды в 2018 году (63).
Стационарное лечениеГоспитализация для лечения тяжёлой мигрени может потребоваться, если адекватный контроль боли не был достигнут в условиях отделения неотложной помощи.
Одним из эффективных, но тяжело переносимых методов является схема применения дигидроэрготамина (DHE):
·       DHE + метоклопрамид
·       внутривенно
·       каждые 8 часов.
Наблюдательное исследование показало, что более длительный курс повторных введений DHE был более эффективен, чем исходно исследовавшийся 2-дневный протокол (64).
Помимо тошноты, внутривенный DHE может вызывать:
·       боль или спазмы в ногах,
·       дискомфорт в груди,
·       седативный эффект,
·       приливы,
·       диарею,
·       абдоминальные спазмы,
·       вазоконстрикцию,
·       повышение артериального давления (53, 64).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Существует множество вариантов для острого лечения мигрени, представляющих разные классы препаратов с различными механизмами действия и фармакокинетикой. Нейромодуляция и новые классы лекарств предоставляют дополнительные возможности пациентам, которым необходимы альтернативы триптанам. Не существует универсального, подходящего всем, варианта острой терапии. Часто требуется несколько последовательных терапевтических проб, чтобы определить оптимальный режим лечения для конкретного пациента.
Стратегии, которые могут улучшить ответ на терапию:
·       переход между препаратами внутри класса и между классами,
·       использование максимально разрешённой дозы,
·       применение комбинированной терапии,
·       обучение пациентов необходимости раннего лечения приступа.
Эти подходы могут значительно улучшить клинический ответ и уменьшить нетрудоспособность, связанную с мигренью.