Отрицательные антитела к MOG не всегда исключают MOGAD-подобное заболевание у детей
У детей могут развиваться энцефалитические синдромы, практически неотличимые по клинической и МРТ-картине от MOGAD, несмотря на отсутствие антител MOG-IgG. Новое проспективное исследование показало, что такие случаи встречались у четверти детей с MOGAD-подобным энцефалитом, но значительно реже сопровождались последующими рецидивами.
Антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG-IgG) являются основным лабораторным маркером MOGAD — MOG-антитело-ассоциированного заболевания.
У детей MOGAD может проявляться не только невритом зрительного нерва или миелитом. Одним из характерных вариантов заболевания является острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM). Кроме того, описаны кортикальный энцефалит и другие формы энцефалита с преимущественным поражением серого вещества.
Однако врачи давно сталкиваются с пациентами, клиническая картина и изменения на МРТ у которых очень похожи на MOGAD, но исследование MOG-IgG остаётся отрицательным.
160 детей с MOGAD-подобным энцефалитом
Исследователи проанализировали данные национальной проспективной когорты детей младше 18 лет с подозрением на аутоиммунный энцефалит.
В окончательный анализ вошли 160 детей с клиническими и МРТ-признаками энцефалитических синдромов, характерных для MOGAD.
У 120 пациентов (75%) были обнаружены MOG-IgG, тогда как у 40 детей (25%) антитела отсутствовали.
Среди 40 MOG-IgG-негативных пациентов у 20 был ADEM, у 11 — кортикальный энцефалит, а ещё у 9 преобладало изолированное или преимущественное поражение центрального серого вещества.
Таким образом, отсутствие MOG-IgG наблюдалось не только при ADEM. Полный спектр характерных для MOGAD энцефалитических синдромов встречался и у серонегативных детей.
Антитела проверяли двумя методами
Одной из сильных сторон исследования стала тщательная лабораторная верификация.
Образцы сыворотки всех пациентов, а при наличии материала и спинномозговой жидкости, исследовали в двух лабораториях с использованием двух вариантов live cell-based assay — метода на живых клетках, который считается наиболее надёжным способом определения MOG-IgG.
МРТ головного мозга централизованно пересматривали исследователи, не знавшие результатов анализа MOG-IgG. Оценивали три основных паттерна: ADEM, кортикальный энцефалит и изолированное или преимущественное поражение центрального серого вещества.
Дополнительно проводился поиск MOG-IgA, MOG-IgM, антител к PLP1, GFAP и AQP4, а также исследование взаимодействия антител пациентов с тканью головного мозга.
Клиническая и МРТ-картина оказалась очень похожей
По большинству клинических и радиологических характеристик MOG-IgG-позитивные и MOG-IgG-негативные дети существенно не различались.
Сопоставимыми были распределение очагов на МРТ, частота сопутствующего миелита, включая продольно распространённый поперечный миелит, степень последующего разрешения МРТ-изменений и функциональный исход.
Исследователи также отмечают сходный ответ на иммунотерапию.
То есть только по клинической картине или характеру МРТ во многих случаях определить наличие MOG-IgG было невозможно.
Но риск рецидива существенно различался
Одно из наиболее важных различий обнаружилось при дальнейшем наблюдении.
Среди 120 MOG-IgG-позитивных детей рецидивы произошли у 22 пациентов — 18%.
Среди 40 детей без MOG-IgG повторный эпизод был зарегистрирован только у одного пациента — 3%.
Несмотря на сходную картину первого заболевания, MOG-IgG-негативные энцефалитические синдромы значительно реже приобретали рецидивирующее течение.
При этом единственный повторный эпизод в серонегативной группе был диагностирован как асептический самоограничивающийся менингит и не был исследован с помощью МРТ головного мозга.
Возможны другие, пока неизвестные антитела
Особенно интересной оказалась иммунологическая часть исследования.
У 10 из 40 MOG-IgG-негативных детей (25%) сыворотка взаимодействовала с миелином при иммуногистохимическом исследовании ткани головного мозга, несмотря на отсутствие стандартных MOG-IgG.
Авторы дополнительно искали несколько других возможных антител. Среди 37 серонегативных пациентов, у которых были доступны соответствующие образцы, у семи обнаруживались MOG-IgM, MOG-IgA или PLP1-IgG.
Однако эти находки не объясняли всю группу пациентов с MOGAD-подобным заболеванием.
Ни один из MOG-IgG-позитивных или MOG-IgG-негативных пациентов не имел антител GFAP-IgG или AQP4-IgG.
Что показало исследование ткани мозга
Дополнительные данные были получены в одном крайне тяжёлом MOG-IgG-негативном случае с фульминантным энцефалитом.
Несмотря на интенсивную терапию, заболевание закончилось летально. Проведённое после смерти исследование ткани мозга выявило множественные участки перивенозной демиелинизации в коре, базальных ганглиях и стволе мозга.
В очагах также обнаруживались выраженные воспалительные изменения и активация системы комплемента с отложением C4d и очаговым C9neo.
В сочетании с выявленной у части серонегативных пациентов реактивностью антител к миелину это позволило авторам предположить существование аутоантител к пока неизвестному миелиновому антигену.
Однако это пока гипотеза. Исследование не идентифицировало конкретную новую мишень антител и не позволяет считать все MOG-IgG-негативные случаи единым заболеванием.
Ограничения исследования
Работа посвящена детям с энцефалитическими синдромами и её результаты нельзя автоматически переносить на взрослых или на другие типичные проявления MOGAD, например изолированный неврит зрительного нерва и миелит.
Кроме того, отсутствие MOG-IgG само по себе не доказывает существование нового аутоиммунного заболевания. Серонегативная группа потенциально может включать несколько различных патологических состояний с похожей клинической и МРТ-картиной.
Наконец, выявленная иммунная реактивность против миелина пока не привела к идентификации нового специфического антитела, которое можно было бы использовать в клинической диагностике.
Александр Ильвес, к.м.н.
невролог, специалист по демиелинизирующим и аутоиммунным заболеваниям нервной системы
Эта работа затрагивает очень важную проблему современной нейроиммунологии: что делать, когда клиническая картина заболевания выглядит практически типичной для определённого аутоиммунного синдрома, а основной известный биомаркер оказывается отрицательным.
Прежде всего здесь важно не сделать неправильный вывод. Авторы не показали существование «MOGAD без антител к MOG». По современным диагностическим критериям наличие MOG-IgG является принципиальной частью диагноза MOGAD, поэтому MOG-IgG-негативного пациента нельзя просто отнести к MOGAD на основании похожей МРТ.
Но исследование показывает другую, не менее интересную вещь: биологический спектр воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы, вероятно, шире уже известных нам заболеваний, определяемых антителами.
Сегодня мы хорошо знаем AQP4-IgG-позитивный NMOSD и MOG-IgG-позитивный MOGAD. Выявление этих антител в своё время позволило отделить заболевания, которые раньше нередко рассматривались как необычные варианты рассеянного склероза.
Вполне возможно, что часть сегодняшних «серонегативных» случаев в будущем также будет разделена на отдельные заболевания после обнаружения новых аутоантител или других биологических маркеров.
Именно поэтому особенно интересен результат иммуногистохимического исследования. У четверти MOG-IgG-негативных детей антитела взаимодействовали с миелином, хотя стандартные тесты на MOG-IgG были отрицательными. Это заставляет предполагать, что по крайней мере у части этих пациентов иммунная система действительно может быть направлена против другого, пока не идентифицированного компонента миелина.
Но до появления конкретного антигена и воспроизводимого диагностического теста это остаётся исследовательской гипотезой, а не новым диагнозом.
Есть и очень практический момент, касающийся лабораторной диагностики. MOG-IgG необходимо определять качественным cell-based assay, предпочтительно методом на живых клетках. Результаты тестов, выполненных другими методами, особенно при пограничных значениях, могут быть значительно менее надёжными.
Поэтому отрицательный анализ имеет диагностическую ценность только тогда, когда мы понимаем, каким методом, в какой лаборатории и на каком этапе заболевания он был выполнен. На результат потенциально могут влиять сроки взятия крови и предшествующая иммунотерапия.
В этой работе проблема качества тестирования была сведена к минимуму: авторы использовали два варианта live cell-based assay в двух лабораториях. Поэтому полученную серонегативную группу значительно труднее объяснить просто недостаточной чувствительностью анализа.
Ещё один практически важный результат — различие в частоте рецидивов. Первый эпизод заболевания у MOG-IgG-позитивных и отрицательных детей выглядел очень похоже, но дальнейшее течение оказалось различным: рецидивы произошли у 18% детей с MOG-IgG и только у 3% без этих антител.
Это потенциально имеет значение при решении вопроса о длительной профилактической иммунотерапии.
После тяжёлого первого эпизода естественно возникает желание максимально быстро назначить длительное лечение для предотвращения следующей атаки. Но если серонегативные MOGAD-подобные энцефалиты действительно преимущественно являются монофазными заболеваниями, соотношение пользы и риска многолетней иммуносупрессии у таких пациентов может отличаться от рецидивирующего MOGAD.
Пока, однако, 40 серонегативных пациентов недостаточно, чтобы на основании одного исследования формулировать правила лечения. Решение должно учитывать тяжесть первого эпизода, динамику МРТ, восстановление пациента, результаты повторного обследования и весь дифференциально-диагностический поиск.
Наконец, отрицательный MOG-IgG не должен становиться причиной прекращения диагностического поиска у ребёнка с убедительной картиной воспалительного демиелинизирующего заболевания.
Необходимо исключать другие причины энцефалита и демиелинизации, оценивать AQP4-IgG и другие антитела в зависимости от клинического фенотипа, анализировать ликвор и внимательно пересматривать МРТ. Иногда именно сочетание клинической картины, локализации очагов и их эволюции со временем позволяет понять природу заболевания лучше, чем один лабораторный показатель.
На мой взгляд, главный результат этой работы заключается именно в этом: отрицательный известный биомаркер не всегда означает отсутствие иммунологически сходного заболевания. Иногда это означает, что существующего набора биомаркеров нам пока недостаточно.
Источник
- Olivé-Cirera G., Fonseca E.G., Guasp M. et al. MOGAD-Like Encephalitic Syndromes Without MOG Antibodies in Children . Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation. 2026;13(5):e200635. Published online August 24, 2026. doi:10.1212/NXI.0000000000200635.
