Активный очаг на МРТ без симптомов: новое исследование не подтвердило пользу пульс-терапии
При рассеянном склерозе контрольная магнитно-резонансная томография иногда выявляет новые очаги, накапливающие контрастное вещество, даже если пациент не отмечает ухудшения самочувствия и новых неврологических симптомов. Возникает вопрос о необходимости лечения таких изменений высокими дозами кортикостероидов.
В сентябре 2026 года в журнале Neurological Research опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования, посвящённого этой проблеме. Авторы оценили, способна ли внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном уменьшить риск необратимого повреждения ткани мозга в бессимптомных очагах, накапливающих контрастное вещество.
Полученные результаты не подтвердили преимуществ такого лечения перед плацебо.
Накопление контраста на МРТ при рассеянном склерозе
При проведении МРТ с контрастным усилением используются препараты гадолиния. В норме гематоэнцефалический барьер ограничивает проникновение контрастного вещества из кровеносного русла в ткань центральной нервной системы.
При формировании нового воспалительного очага рассеянного склероза проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается. В результате контрастное вещество проникает в область воспаления, и очаг становится видимым на T1-взвешенных изображениях после введения гадолиния.
Таким образом, накопление контраста является признаком нарушения гематоэнцефалического барьера и свидетельствует о недавней воспалительной активности заболевания.
Однако не каждый новый воспалительный очаг сопровождается клиническим обострением. Неврологические симптомы зависят от расположения очага, его размеров, степени повреждения нервной ткани и функциональных возможностей центральной нервной системы.
Поэтому новые контрастируемые очаги могут обнаруживаться у пациентов, которые не отмечают изменений неврологического состояния.
Как проводилось исследование
Исследование было выполнено в Иране группой специалистов под руководством Seyed Mohammad Baghbanian. В него включили 102 пациента с ремиттирующим рассеянным склерозом, у которых на МРТ выявлялся как минимум один бессимптомный очаг с накоплением гадолиния.
Исследование имело рандомизированный двойной слепой плацебо-контролируемый дизайн.
Пациентов распределили на две группы:
- 50 человек получали внутривенную пульс-терапию метилпреднизолоном;
- 52 человека получали плацебо.
Согласно зарегистрированному протоколу исследования, метилпреднизолон вводили в дозе 1000 мг ежедневно в течение пяти дней.
Через шесть месяцев пациентам повторно проводили МРТ. Основной задачей было установить, уменьшает ли лечение вероятность превращения активных очагов в хронические T1-гипоинтенсивные очаги — так называемые «чёрные дыры» (black holes).
Что такое хронические T1-гипоинтенсивные очаги
При рассеянном склерозе часть воспалительных очагов после завершения острой фазы уменьшается, а выраженность изменений на МРТ ослабевает. Однако некоторые очаги сохраняют выраженное снижение сигнала на T1-взвешенных изображениях.
Такие хронические T1-гипоинтенсивные очаги нередко называют «чёрными дырами».
Их формирование связано с более выраженным повреждением нервной ткани, включая утрату миелина и аксонов. Поэтому появление стойких T1-гипоинтенсивных очагов рассматривается как один из МРТ-показателей тяжести структурного повреждения при рассеянном склерозе.
Авторы исследования предположили, что подавление воспаления высокими дозами метилпреднизолона может уменьшить вероятность формирования таких изменений.
Результаты: метилпреднизолон не показал преимущества
Всего исследователи проанализировали 161 очаг, накапливавший контрастное вещество.
Через шесть месяцев 32 очага (19,9%) трансформировались в хронические T1-гипоинтенсивные очаги.
Частота такой трансформации составила:
- 18,8% в группе метилпреднизолона;
- 21,0% в группе плацебо.
Различие оказалось статистически незначимым: отношение шансов 0,88; 95% доверительный интервал 0,38–2,04; p = 0,83.
Не было выявлено и статистически значимых различий в изменении неврологического статуса по шкале EDSS (p = 0,62).
Таким образом, назначение высоких доз метилпреднизолона при бессимптомных контрастируемых очагах не сопровождалось доказанным уменьшением риска формирования хронических T1-гипоинтенсивных очагов.
Ограничения исследования
Сильной стороной работы является рандомизированный двойной слепой дизайн с использованием плацебо.
Вместе с тем исследование включало сравнительно небольшое число пациентов, а продолжительность наблюдения составляла только шесть месяцев.
Широкий доверительный интервал не позволяет полностью исключить умеренный эффект лечения. Кроме того, исследование не было рассчитано на оценку отдалённых клинических исходов, включая многолетнее накопление инвалидизации.
Поэтому полученные результаты следует интерпретировать как отсутствие доказанного преимущества пульс-терапии в изученной клинической ситуации, а не как окончательное доказательство её неэффективности при любых бессимптомных воспалительных изменениях.
Клиническое значение результатов
Высокие дозы метилпреднизолона применяются при клинически значимых обострениях рассеянного склероза. Основная цель такого лечения — ускорить восстановление нарушенных неврологических функций.
При этом обнаружение нового контрастируемого очага без соответствующих клинических проявлений представляет другую ситуацию.
Результаты исследования не подтверждают необходимость назначения пульс-терапии исключительно на основании накопления контрастного вещества.
Однако отсутствие показаний к кортикостероидам не означает, что новые очаги на МРТ можно игнорировать.
Появление новых или контрастируемых очагов свидетельствует о воспалительной активности рассеянного склероза и требует оценки эффективности текущей терапии, изменяющей течение заболевания (ПИТРС).
В зависимости от клинической ситуации, предшествующей активности РС и применяемого препарата может потребоваться пересмотр долгосрочной стратегии лечения.
Комментарий эксперта
Александр Ильвес, врач-невролог, кандидат медицинских наук
В своей клинической практике я всегда придерживался принципа: лечить необходимо пациента, а не изменения на снимках МРТ.
Накопление гадолиния в очаге рассеянного склероза отражает повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера вследствие воспалительного процесса. Само по себе это не означает, что пациент нуждается в пульс-терапии метилпреднизолоном.
Если новый очаг не сопровождается клиническими проявлениями, назначение высоких доз кортикостероидов требует убедительного обоснования. Мы должны понимать, какую именно клиническую задачу решаем таким лечением.
При обострении рассеянного склероза метилпреднизолон применяется прежде всего для ускорения восстановления нарушенных неврологических функций. Если новых симптомов нет, то и эта терапевтическая цель отсутствует.
Предполагалось, что подавление воспаления в бессимптомном очаге может уменьшить последующее структурное повреждение нервной ткани. Однако представленное рандомизированное исследование не подтвердило такого эффекта по частоте формирования хронических T1-гипоинтенсивных очагов.
Не следует забывать и о возможных нежелательных последствиях пульс-терапии. Высокие дозы кортикостероидов могут вызывать нарушения сна, изменения настроения, повышение уровня глюкозы крови, артериального давления и другие осложнения. Поэтому назначение лечения без доказанной клинической пользы трудно считать оправданным.
При этом принцип «лечить пациента, а не МРТ» не означает недооценки результатов нейровизуализации. Новые очаги, в том числе бессимптомные, являются объективным свидетельством активности рассеянного склероза.
Именно поэтому необходимо разделять две принципиально разные задачи: лечение клинического обострения и долгосрочный контроль активности заболевания.
Бессимптомное накопление контраста само по себе обычно не требует пульс-терапии. Однако появление новых очагов может свидетельствовать о недостаточной эффективности ПИТРС и служить основанием для пересмотра профилактического лечения.
На мой взгляд, результаты исследования подтверждают рациональность индивидуального подхода, при котором решение о назначении кортикостероидов основывается прежде всего на клиническом состоянии пациента, а результаты МРТ используются для оценки активности заболевания и выбора долгосрочной терапевтической стратегии.
Научный источник
Baghbanian S.M., Bakhshi A., Yazdani Charati J., Alaee A., Hoseinimayvan N. Evaluation of MRI asymptomatic gadolinium-enhancing lesions conversion to persistent black hole with high-dose methylprednisolone pulse therapy in relapsing remitting multiple sclerosis patients: a randomized trial. Neurological Research. Published online September 8, 2026.
DOI: 10.1080/01616412.2026.2730590.
