От типов рассеянного склероза — к биологии заболевания: международные эксперты предлагают изменить классификацию РС
Международный консультативный комитет по клиническим исследованиям при рассеянном склерозе предложил дорожную карту перехода от привычного разделения РС на рецидивирующе-ремиттирующий, вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий типы к более динамическому описанию заболевания, основанному на его биологических механизмах. Работа опубликована в Nature Reviews Neurology.
В течение десятилетий клиническое течение рассеянного склероза описывается с помощью нескольких основных фенотипов. В 1996 году международная группа экспертов предложила разделять заболевание на рецидивирующе-ремиттирующий РС (RRMS), вторично-прогрессирующий РС (SPMS), первично-прогрессирующий РС (PPMS) и прогрессирующе-рецидивирующий вариант. В 2013 году эта система была пересмотрена и дополнена характеристиками активности и прогрессирования.
Такая классификация сыграла важную роль в стандартизации диагностики, клинических исследований и регистрации лекарственных препаратов. Она используется и сегодня при формулировке диагноза, выборе терапии и определении показаний к применению отдельных препаратов.
Однако накопленные за последние годы данные показывают, что границы между традиционными типами РС значительно менее чёткие, чем предполагалось ранее. Патологические процессы, приводящие к обострениям, постепенному прогрессированию и нейродегенерации, могут существовать одновременно уже на ранних этапах заболевания. :contentReference[oaicite:1]{index=1}
Почему традиционного разделения становится недостаточно
Наиболее очевидная проблема существующей классификации связана с переходом от RRMS к SPMS. В большинстве случаев невозможно определить конкретный момент, когда рецидивирующе-ремиттирующее течение становится вторично-прогрессирующим.
Этот переход обычно устанавливается ретроспективно — после того, как врач в течение определённого времени наблюдает постепенное нарастание неврологического дефицита, которое уже невозможно объяснить только последствиями отдельных обострений.
Одновременно исследования последних лет показали, что постепенное накопление инвалидизации независимо от обострений может начинаться значительно раньше, в том числе у пациентов, которые по традиционной классификации всё ещё имеют RRMS.
Одним из ключевых понятий стала PIRA — progression independent of relapse activity: подтверждённое прогрессирование неврологического дефицита, происходящее независимо от клинических обострений.
Таким образом, механизмы прогрессирования не обязательно появляются только после перехода пациента в категорию SPMS. Они могут действовать одновременно с воспалительной активностью уже на более ранних этапах РС.
РС как сочетание нескольких патологических процессов
Авторы Roadmap предлагают постепенно перейти от жёстких клинических категорий к описанию конкретных процессов, которые определяют состояние заболевания у данного пациента в данный период времени.
К ним относятся острое воспаление, приводящее к появлению новых очагов и обострений; хронические воспалительные процессы в центральной нервной системе; повреждение аксонов и нейронов; демиелинизация и недостаточная ремиелинизация; нейродегенерация и постепенное накопление неврологического дефицита.
Выраженность каждого из этих компонентов может различаться у разных пациентов и изменяться с течением времени.
При таком подходе рассеянный склероз рассматривается не как последовательность отдельных стадий, между которыми пациент переходит в определённый момент, а как динамическое заболевание, в котором одновременно могут присутствовать несколько биологических процессов.
Роль МРТ и биомаркеров
Переход к биологически информированному описанию РС требует объективных показателей, позволяющих оценивать различные компоненты заболевания.
Помимо клинических обострений и изменения неврологического статуса, такими показателями могут становиться характеристики МРТ: новые и увеличивающиеся T2-очаги, очаги с накоплением контрастного препарата, атрофия головного и спинного мозга, а также признаки хронически активных очагов.
Всё большее значение приобретают лабораторные биомаркеры. Среди них наиболее активно исследуются лёгкие цепи нейрофиламентов (NfL), связанные с повреждением аксонов, и глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP), который может отражать астроцитарную реакцию и процессы, связанные с прогрессированием.
В перспективе комбинация клинических данных, МРТ и биомаркеров может позволить более точно характеризовать биологическое состояние заболевания у конкретного пациента, чем использование только названия клинического фенотипа.
Переход к новой системе будет постепенным
Авторы не предлагают немедленно отказаться от терминов RRMS, SPMS и PPMS. Эти определения глубоко интегрированы в клиническую практику, дизайн исследований, регуляторные документы и показания к применению лекарственных препаратов.
Предлагается поэтапный переход к новой системе: определение наиболее информативных биологических характеристик, стандартизация способов их измерения, проверка в клинических исследованиях и регистрах и последующее внедрение в практику.
Подобные изменения уже происходят в других областях неврологии. Биологически ориентированные системы классификации и стадирования разрабатываются для болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и болезни Гентингтона. Авторы считают, что накопленные знания о патогенезе РС позволяют начать аналогичный переход и для рассеянного склероза. :contentReference[oaicite:2]{index=2}
Александр Г. Ильвес, к.м.н.
На первый взгляд может показаться, что речь идёт преимущественно об изменении терминологии. На самом деле вопрос значительно важнее, и особенно важен он для пациентов с длительно текущим рассеянным склерозом.
Один из наиболее частых вопросов, которые я слышу от пациентов: «У меня всё ещё ремиттирующий РС или уже начался вторично-прогрессирующий?» За этим вопросом обычно стоит вполне понятная тревога. Термин «вторично-прогрессирующий РС» часто воспринимается человеком как переход заболевания в принципиально другую, необратимую и плохо поддающуюся лечению стадию.
Однако реальная биология заболевания значительно сложнее. Не существует определённого дня или месяца, когда RRMS заканчивается и начинается SPMS. Более того, сегодня мы знаем, что процессы, которые приводят к постепенному прогрессированию, могут присутствовать задолго до того, как пациент формально начинает соответствовать критериям вторично-прогрессирующего течения.
Именно данные о PIRA стали одним из наиболее серьёзных аргументов против слишком жёсткого разделения РС на «ремиттирующий» и «прогрессирующий». Пациент может несколько лет не иметь обострений и новых контрастирующих очагов на МРТ, но при этом очень постепенно хуже ходить, быстрее уставать, хуже выполнять тонкие движения рукой или демонстрировать небольшое, но устойчивое увеличение неврологического дефицита.
И обратная ситуация также возможна. У пациента, которого мы уже называем больным SPMS, могут сохраняться новые очаги, активность на МРТ или даже клинические обострения. То есть воспаление и прогрессирование — это не обязательно две последовательные стадии. Это процессы, которые могут существовать одновременно, но в разных пропорциях.
Для пациента поэтому значительно важнее не только вопрос «как называется мой тип РС?», а вопросы: есть ли сейчас воспалительная активность, происходит ли прогрессирование, насколько быстро оно идёт и какие механизмы заболевания мы потенциально можем контролировать лечением.
Это имеет непосредственное отношение и к выбору терапии. Традиционно большинство препаратов для РС разрабатывались прежде всего для подавления периферического воспаления и хорошо оценивались по снижению частоты обострений и новых очагов на МРТ. Современная задача значительно сложнее: нам необходимо контролировать не только обострения, но и процессы, связанные с PIRA, хроническим воспалением внутри центральной нервной системы и нейродегенерацией.
Именно поэтому сегодня столь большой интерес вызывают показатели, которые могут дать информацию о заболевании за пределами обычного подсчёта обострений и очагов. Это количественная оценка атрофии головного и спинного мозга, хронически активные очаги на МРТ, NfL, GFAP и другие разрабатываемые биомаркеры.
При этом пациентам не следует воспринимать публикацию новой Roadmap как сообщение о том, что диагнозы RRMS, SPMS и PPMS теперь отменены. Они продолжают использоваться и ещё достаточно долго будут необходимы — в том числе потому, что с ними связаны зарегистрированные показания к конкретным препаратам и правила их назначения.
Но принципиально меняется наше понимание того, что стоит за этими названиями. Переход в SPMS не следует воспринимать как внезапное появление совершенно другой болезни. Скорее, меняется соотношение уже существовавших патологических механизмов: у части пациентов уменьшается роль острых воспалительных атак и возрастает вклад процессов, приводящих к постепенному накоплению повреждения.
Для меня практическое значение предлагаемого подхода заключается прежде всего в необходимости наблюдать пациента значительно шире, чем только по наличию или отсутствию обострений. Если человек говорит, что при «стабильном МРТ» стал медленнее ходить, хуже переносить привычную нагрузку или отмечает постепенное ухудшение функции руки, это нельзя автоматически считать несущественным только потому, что новых очагов нет.
В перспективе я ожидаю, что вместо одной характеристики — RRMS, SPMS или PPMS — мы будем получать значительно более подробный профиль заболевания: выраженность воспалительной активности, наличие и скорость прогрессирования, признаки хронического повреждения центральной нервной системы и динамику биомаркеров. Такой профиль сможет меняться со временем и, что особенно важно, потенциально позволит точнее выбирать терапевтическую стратегию для конкретного пациента.
Поэтому я считаю эту работу не предложением просто заменить одни термины другими, а отражением более фундаментального изменения современной концепции рассеянного склероза: от классификации пациента по типу заболевания — к оценке тех патологических процессов, которые происходят у него сейчас.
невролог, специалист по демиелинизирующим и аутоиммунным заболеваниям нервной системы
Источник
