Made on
Tilda
Нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе — не редкая и не «второстепенная» жалоба. Для многих пациентов именно они начинают заметно ухудшать сон, повседневную активность, поездки, работу, сексуальную жизнь и просто чувство уверенности в себе. На разных этапах болезни такие симптомы встречаются очень часто, и современная уроневрология сегодня предлагает не один, а сразу несколько реальных путей коррекции — от тренировок тазового дна и лекарств до ботулинотерапии и нейромодуляции.
В международных рекомендациях по нейрогенным нарушениям нижних мочевых путей подчёркивается, что у пациентов с неврологическими заболеваниями важно не только уменьшить частоту позывов или эпизоды недержания, но и безопасно защитить мочевой пузырь и верхние мочевые пути, если имеется задержка мочеиспускания, большой остаточный объём мочи или дискоординация между сокращением пузыря и расслаблением сфинктера. Об этом подробно пишут в рекомендациях AUA/SUFU по нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей и в европейских рекомендациях EAU по нейроурологии.
В норме мочеиспускание — это очень тонко согласованный процесс. Мозг должен вовремя «разрешить» опорожнение мочевого пузыря, сам пузырь должен сократиться, а сфинктер — расслабиться. При рассеянном склерозе очаги демиелинизации могут нарушать передачу сигналов между корой, стволом мозга, спинным мозгом и периферическими отделами этой системы. В результате человек либо слишком часто ощущает позыв, либо не успевает добежать до туалета, либо, наоборот, мочевой пузырь опорожняется плохо и не полностью.
Это самый частый вариант. Он проявляется внезапными, трудно сдерживаемыми позывами, учащённым мочеиспусканием, ночными подъёмами и иногда ургентным недержанием. Смысл проблемы в том, что детрузор, то есть мышца мочевого пузыря, начинает сокращаться слишком рано и слишком активно.
Здесь картина уже другая: струя может быть слабой, мочеиспускание — затянутым, после туалета остаётся ощущение, что пузырь опорожнился не до конца. Иногда пациент замечает, что вынужден тужиться, ждать начала струи или ходить повторно через короткое время.
Это ситуация, при которой мочевой пузырь сокращается, а сфинктер не расслабляется как следует. Именно такой вариант особенно важен с точки зрения безопасности, потому что он может сопровождаться повышением давления в мочевых путях, большим остаточным объёмом мочи, инфекциями и, при неблагоприятном течении, риском осложнений со стороны верхних мочевых путей.
Многие пациенты считают, что это «неловкая», но не самая важная часть болезни. На самом деле всё наоборот. Постоянные позывы и недержание быстро ограничивают повседневную жизнь. Задержка мочеиспускания и значительный остаточный объём мочи увеличивают риск инфекций и могут потребовать совсем другого подхода, чем при гиперактивном пузыре. Поэтому грамотная коррекция — это не вопрос комфорта только; это вопрос качества жизни и в ряде случаев урологической безопасности.
В большинстве случаев лечение строится ступенчато. Не обязательно сразу переходить к инвазивным методам. Во многих ситуациях хорошее улучшение дают сочетания простых мер, физиотерапии и правильно подобранных препаратов.
Подходы, связанные с тренировкой мышц тазового дна, контролем режима мочеиспускания и обучением пациента, не выглядят «высокотехнологично», но это важная часть лечения. В европейских рекомендациях по нейроурологии упоминаются данные о пользе реабилитационных подходов, а в исследованиях при рассеянном склерозе описаны улучшения симптомов при программах тренировки тазового дна, включая варианты с биологической обратной связью и электрической стимуляцией.
Практически это может включать:
Важный нюанс при РС: такие упражнения должны быть не «абстрактными кегелями из интернета», а адаптированными под конкретного пациента — с учётом спастичности, слабости, утомляемости и сопутствующих тазовых симптомов.
При симптомах гиперактивного мочевого пузыря обычно рассматривают препараты из группы антимускариновых средств и β3-агонисты. В клинической практике нередко обсуждается мирабегрон, особенно если пациент плохо переносит сухость во рту, запоры или опасается когнитивных побочных эффектов, которые иногда ограничивают использование классических антихолинергических средств. Однако и эти препараты не универсальны: у части пациентов они работают хорошо, у части — умеренно, а при нарушении опорожнения мочевого пузыря их использование может быть ограничено.
Если проблема в задержке мочеиспускания или большом остаточном объёме, логика лечения уже другая. Здесь иногда обсуждают препараты, расслабляющие выходной отдел мочевого пузыря, а при выраженном нарушении опорожнения важную роль может играть интермиттирующая самокатетеризация. Для многих пациентов это психологически непростая тема, но на практике именно она иногда возвращает контроль над ситуацией и снижает риск осложнений.
Когда лекарства недостаточно помогают или плохо переносятся, одним из наиболее эффективных вариантов становится внутрипузырное введение ботулинического токсина типа A. Такой подход широко используется при гиперактивном нейрогенном мочевом пузыре и подробно упоминается как в пациентских материалах по РС, так и в профессиональных рекомендациях.
Смысл лечения в том, что ботулинический токсин уменьшает патологическую активность детрузора. В результате позывы становятся реже, эпизоды недержания уменьшаются, сон может улучшиться, а повседневная жизнь перестаёт быть привязанной к постоянному поиску туалета. Подробнее об этом пишет, например, MS Trust.
Но у метода есть важная оборотная сторона: после ботулинотерапии мочевой пузырь иногда начинает опорожняться хуже. Именно поэтому до процедуры надо заранее обсудить, готов ли пациент при необходимости временно использовать самокатетеризацию. Это не «редкая формальность», а реальная часть принятия решения.
Самая интересная часть современной коррекции — это нейромодуляция. По сути, речь идёт о попытке не просто подавить симптомы таблеткой, а повлиять на нервные цепи, участвующие в контроле мочевого пузыря.
Один из наиболее понятных и относительно щадящих вариантов — стимуляция заднего большеберцового нерва. Она может выполняться чрескожно или с помощью имплантируемых систем. Метод хорошо известен при гиперактивном мочевом пузыре и описан в обзорах по posterior tibial nerve stimulation.
Для пациентов особенно важно, что это направление уже существует не только «в теории». В Израиле, например, представлен как минимум Tensi+ — неинвазивный вариант стимуляции тибиального нерва для гиперактивного мочевого пузыря, а израильская компания BlueWind Medical разработала имплантируемую систему tibial neuromodulation Revi. Это не значит, что любой пациент может просто «пойти и купить прибор завтра»: доступность зависит от конкретного центра, маршрута пациента, показаний и финансирования. Но это уже не футуризм, а реальная клиническая технология.
Более продвинутый вариант — сакральная нейромодуляция, при которой имплантируемая система воздействует на сакральные нервы, регулирующие работу мочевого пузыря. Это уже серьёзный метод для тех ситуаций, когда стандартные меры и лекарства не дали приемлемого результата. Официальную информацию о системе можно посмотреть у Medtronic InterStim.
Для израильского пациента здесь важен не рекламный лозунг, а практический факт: такие технологии в стране действительно используются. В январе 2025 года израильские СМИ сообщали о публично финансируемой имплантации современной системы InterStim X в медицинском центре Шамир. То есть сакральная нейромодуляция в Израиле — это уже не экзотика, хотя доступ к ней, разумеется, требует отбора и специализированной урологической команды.
У пациентов с рассеянным склерозом нарушения мочеиспускания очень часто лечат слишком поздно. Обычно человек долго терпит, подстраивает свою жизнь под туалеты, перестаёт нормально спать, ограничивает поездки и только потом решается об этом сказать. Между тем именно такие симптомы нередко поддаются коррекции лучше, чем пациент ожидает.
Самая частая ошибка — пытаться лечить всех одинаково. Если у пациента императивные позывы и ургентное недержание, логика лечения одна. Если же у него большой остаточный объём мочи и нарушено опорожнение, некоторые препараты могут не помочь, а ухудшить ситуацию. Поэтому при РС особенно важно не стесняться урологического дообследования, измерения остаточной мочи, а при необходимости — уродинамики.
В реальной практике лучший результат чаще всего даёт не какой-то один «волшебный» метод, а комбинация: обучение пациента, упражнения для тазового дна, аккуратно подобранные препараты, а при необходимости — ботулинотерапия или нейромодуляция. Хорошая новость в том, что сегодня арсенал помощи стал заметно шире, чем даже несколько лет назад.
У большинства пациентов наилучший эффект даёт не монолечение, а комбинация методов. Если говорить простым языком, логика обычно такая:
Именно такой поэтапный подход сегодня соответствует современной логике лечения нейрогенных нарушений мочевого пузыря.