Нужно ли делать МРТ каждый год при стабильном рассеянном склерозе?

Александр Ильвес, к.м.н.
невролог, специалист по демиелинизирующим и аутоиммунным заболеваниям нервной системы

Идея этого исследования мне представляется абсолютно разумной. Современная высокоэффективная терапия радикально снизила частоту воспалительной активности рассеянного склероза, и механически выполнять одному и тому же стабильному пациенту МРТ каждые двенадцать месяцев только потому, что так принято, действительно не всегда рационально.

Но я бы разделил два совершенно разных вопроса: нужно ли обязательно делать МРТ ровно каждый год и можно ли у стабильного пациента увеличить интервалы между исследованиями до нескольких лет.

На первый вопрос я скорее отвечу: не всегда. На второй — значительно осторожнее.

В обсуждаемом исследовании авторы приводят пример схемы, при которой после второго года стабильной терапии следующий контроль может быть выполнен на четвёртом, а затем только на восьмом году. На мой взгляд, если МРТ остаётся практически единственным объективным методом контроля активности заболевания, такой интервал слишком велик.

Лично я у длительно стабильного пациента на высокоэффективной терапии чаще считаю разумным выполнять плановое МРТ приблизительно раз в 1–1,5 года. Это не универсальная рекомендация и не вывод данной статьи, а мой клинический подход. У конкретного пациента интервал должен зависеть от возраста, длительности заболевания, предшествующей активности, характера терапии и, что сегодня становится особенно важным, от доступности других объективных биомаркеров.

Именно последнее, на мой взгляд, способно существенно изменить сам подход к МРТ-мониторингу в ближайшие годы.

Если между исследованиями у нас есть возможность регулярно определять в крови нейрофиламентный лёгкий белок — NfL, необходимость очень частой МРТ становится меньше.

NfL высвобождается при повреждении аксонов. Его уровень может повышаться при новой воспалительной активности РС, иногда ещё до появления очевидного клинического ухудшения. Особенно полезно не отдельное значение анализа, а его динамика у конкретного пациента с учётом возраста и других факторов, способных влиять на концентрацию NfL.

Если пациент клинически стабилен, предыдущая МРТ не показывает активности и уровень NfL остаётся стабильно низким, у врача появляется дополнительный объективный аргумент в пользу того, что интервал до следующего МРТ можно увеличить.

Но сегодня появляется возможность идти ещё дальше и использовать сочетание нескольких биомаркеров.

Недавно были опубликованы крупные данные по GFAP — глиальному фибриллярному кислому белку. В двух независимых когортах пациентов с РС его повышение было связано главным образом не с последующими обострениями, а с риском прогрессирования независимо от обострений — PIRA. Снижение GFAP в первые два года лечения, напротив, ассоциировалось с меньшим последующим риском PIRA.

Это особенно интересно потому, что NfL и GFAP потенциально дают нам разную, взаимодополняющую информацию.

NfL прежде всего отражает нейроаксональное повреждение и хорошо реагирует на воспалительную активность. GFAP связан с активностью астроцитов и, судя по накопленным данным, может давать дополнительную информацию о более хронических процессах, связанных с прогрессированием заболевания.

Поэтому ситуация, при которой пациент клинически стабилен, длительно получает высокоэффективную терапию, предыдущие МРТ не показывают активности, а NfL и GFAP также остаются стабильными, принципиально отличается от ситуации, когда между двумя МРТ у нас вообще нет никакой объективной информации.

В первом случае я значительно спокойнее отнесусь к увеличению интервала между исследованиями.

И наоборот, неожиданное повышение NfL или GFAP без очевидного другого объяснения может стать поводом не ждать формально назначенной даты, а выполнить МРТ раньше.

На мой взгляд, именно это и является более перспективным направлением мониторинга РС: не выбирать между «МРТ каждый год» и «МРТ раз в несколько лет», а использовать мультимодальный контроль заболевания.

Клинический осмотр, МРТ и лабораторные биомаркеры должны дополнять друг друга. Чем больше надёжной объективной информации мы можем получить между двумя МРТ, тем безопаснее можно увеличивать интервал между самими исследованиями.

Пока, однако, есть важное ограничение. NfL доступен далеко не во всех клинических системах, GFAP — ещё меньше. Методы требуют стандартизации, результаты необходимо интерпретировать с поправкой на возраст и сопутствующие факторы, а конкретное значение анализа само по себе пока не должно автоматически приводить к смене терапии.

Поэтому сегодня эти биомаркеры являются дополнением к МРТ, а не её полной заменой.

Если же такого мониторинга нет, я значительно осторожнее отношусь к идее выполнять МРТ раз в четыре или пять лет.

Клиническая стабильность не является полным эквивалентом отсутствия активности РС. Новый очаг может появиться совершенно бессимптомно. Именно способность выявлять субклиническую активность и остаётся одной из основных причин использования МРТ.

Кроме того, имеет значение не только сам факт появления нового очага, но и время его появления.

Представим пациента, которому после стабильной МРТ следующее исследование выполнили через четыре года и обнаружили два новых очага. Мы уже не знаем, когда они возникли: через несколько месяцев после предыдущего исследования, два года назад или совсем недавно.

Для оценки эффективности терапии это принципиально разные ситуации. Активность вскоре после начала нового препарата иногда может относиться к периоду до достижения его полного терапевтического эффекта. Новый очаг после нескольких лет полной стабильности имеет совсем другое значение.

Чем длиннее интервал между исследованиями и чем меньше у нас других объективных биомаркеров, тем больше этой информации мы теряем.

Есть ещё один важный момент при интерпретации именно этой работы. В исследовании преимущественно выполнялась МРТ головного мозга. Спинной мозг рутинно не исследовали — его включали главным образом при наличии соответствующих симптомов.

Я считаю, что при длительном наблюдении пациента с РС периодический контроль должен включать не только головной мозг, но и как минимум шейный отдел спинного мозга.

Спинной мозг имеет значительно меньший функциональный резерв. Даже небольшой очаг в шейном отделе потенциально может иметь большее клиническое значение, чем небольшой дополнительный очаг в глубоком белом веществе полушарий.

Кроме того, новые спинальные очаги не всегда сопровождаются ярким клиническим обострением. Поэтому стабильная МРТ головного мозга ещё не означает, что во всей центральной нервной системе отсутствовала новая воспалительная активность.

По этой причине я предпочитаю периодически выполнять полноценный контроль головного мозга и шейного отдела спинного мозга, а не ограничиваться исключительно МРТ головы.

Отдельный вопрос — контрастирование.

Сегодня существует понятное стремление уменьшить ненужное использование препаратов гадолиния, и оно оправданно. Контраст не следует вводить автоматически только потому, что пациенту выполняется очередная МРТ.

После повторных введений небольшие количества гадолиния могут сохраняться в тканях организма, в том числе головного мозга. У пациентов с нормальной функцией почек убедительных доказательств клинического вреда такого накопления пока нет, однако сам факт накопления является дополнительным аргументом против необоснованно частого контрастирования.

Кроме того, существуют редкие острые реакции на контрастные препараты, а при выраженной почечной недостаточности их применение требует особой осторожности.

Но из этого, на мой взгляд, не следует противоположный вывод — что при многолетнем наблюдении пациента с РС контраст вообще больше не нужен.

Контрастирование позволяет определить, является ли обнаруженный очаг активным именно в момент исследования. При увеличении интервалов между МРТ эта временная информация может становиться даже более ценной.

Поэтому при полноценном периодическом контроле примерно раз в 1–1,5 года я считаю использование контраста оправданным, если нет противопоказаний и если эта информация потенциально способна повлиять на клиническую оценку. Это индивидуальное решение, а не принцип «контраст всем при каждом исследовании».

Нельзя игнорировать и экономическую сторону вопроса. Она является одной из важных причин появления подобных исследований.

МРТ стоит денег, занимает время оборудования и медицинского персонала, требует работы врача-рентгенолога и создаёт нагрузку на систему здравоохранения. Если после нескольких лет эффективной терапии необходимо выполнить десятки или даже более ста исследований, чтобы обнаружить один случай новой активности, вопрос рационального использования ресурсов совершенно закономерен.

Есть и нагрузка на пациента: поездка в медицинский центр, время, иногда необходимость пропустить работу, а для некоторых людей — выраженная клаустрофобия и тревога.

Поэтому экономический аргумент абсолютно легитимен. Медицинские ресурсы не бесконечны, а исследование не становится полезным только потому, что его можно выполнить.

Но здесь существует принципиальная граница. Минимизация расходов не должна становиться основной целью медицинского мониторинга.

Number needed to scan — полезный показатель для организации системы здравоохранения. Но перед конкретным пациентом врач решает несколько другую задачу: как не пропустить активность заболевания именно в тот период, когда обнаруженная информация ещё способна изменить лечение и прогноз.

Условные 150 МРТ ради одного случая активности могут выглядеть неэффективно с точки зрения системы. Для того единственного пациента, у которого своевременно обнаружена настоящая активность заболевания, ценность этой информации будет совершенно другой.

Именно здесь NfL, GFAP и будущие биомаркеры способны изменить ситуацию принципиально.

Если между двумя МРТ мы можем регулярно получать объективную информацию из крови и видеть, что маркеры нейроаксонального повреждения и процессов, связанных с прогрессированием, остаются стабильными, более редкое сканирование становится обоснованным не только экономически, но и медицински.

В перспективе можно представить значительно более индивидуальную систему наблюдения: у стабильного пациента с низкими NfL и GFAP интервал между МРТ постепенно увеличивается, а при изменении биомаркеров исследование выполняется раньше запланированного срока.

Таким образом, основную идею работы я поддерживаю: ежегодная МРТ не должна быть ритуалом, одинаковым для всех пациентов.

Но оптимальной альтернативой мне представляется не простое увеличение интервала до четырёх–пяти лет, а индивидуальный мониторинг: клиническая оценка, периодическая МРТ головного и шейного отдела спинного мозга, разумное использование контраста и, когда это доступно, регулярная оценка NfL и GFAP.

Чем больше объективной информации о состоянии заболевания мы можем получить между двумя МРТ, тем реже можно выполнять само исследование, не теряя контроля над рассеянным склерозом.