Можно ли отменять поддерживающую терапию при стабильном MOGAD?
В JAMA Neurology опубликованы результаты крупного французского многоцентрового исследования, посвящённого одному из наиболее сложных практических вопросов при заболевании, ассоциированном с антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (MOGAD): каков риск рецидива после прекращения длительной поддерживающей терапии и существуют ли условия, при которых её отмена может быть относительно безопасной.
MOGAD относится к аутоиммунным воспалительным заболеваниям центральной нервной системы и может проявляться невритом зрительного нерва, миелитом, острым диссеминированным энцефаломиелитом и другими синдромами. В отличие от рассеянного склероза и AQP4-позитивного заболевания спектра оптиконейромиелита (NMOSD), течение MOGAD значительно варьирует: у части пациентов заболевание остаётся монофазным, тогда как у других возникают повторные обострения.
У пациентов с рецидивирующим течением применяется длительная профилактическая терапия. В реальной клинической практике используются, в частности, ритуксимаб, микофенолата мофетил, азатиоприн, внутривенные иммуноглобулины и другие варианты лечения. При этом оптимальная продолжительность поддерживающей терапии при MOGAD до настоящего времени не установлена.
Французское исследование NOMADMUS
Marine Boudot de la Motte и соавторы провели ретроспективное когортное исследование с использованием французской базы NOMADMUS. В анализ были включены взрослые пациенты с MOGAD из 41 специализированного центра, диагноз которым был установлен в период с января 2013 по апрель 2024 года.
Из 1047 пациентов, включённых в исходную базу, критериям исследования соответствовали 705 человек. Поддерживающую терапию в течение заболевания получали 319 пациентов.
Авторы отдельно проанализировали случаи прекращения лечения. В основной анализ включали плановую отмену терапии, а также её прекращение вследствие нежелательных явлений. Отмену по причине неэффективности лечения или другие ситуации, при которых решение было связано с активностью заболевания, не учитывали.
В окончательный анализ вошли 83 пациента, прекративших поддерживающую терапию. В течение наблюдения рецидив произошёл у 7 пациентов. Расчётный риск рецидива через один год после отмены лечения составил 8,7%.
Какие препараты отменяли
Медианный возраст пациентов на момент прекращения лечения составлял 42,7 года, 63,7% участников были женщинами.
У 60 пациентов (72,1%) была прекращена терапия пероральными иммунодепрессантами — азатиоприном или микофенолата мофетилом. Ещё у 23 пациентов (27,7%) был отменён ритуксимаб.
В 54 случаях отмена была запланированной, а у 29 пациентов лечение прекратили из-за нежелательных явлений.
После отмены терапии рецидив заболевания зарегистрировали у семи пациентов. Медианное время до рецидива составляло около шести месяцев. При этом наблюдавшиеся обострения в целом не сопровождались выраженным увеличением неврологического дефицита: медианное изменение оценки по шкале EDSS составило 0 баллов.
Продолжительность лечения и период ремиссии
Наиболее интересные результаты были получены при анализе факторов, связанных с возобновлением активности MOGAD.
Все семь рецидивов после отмены терапии произошли у пациентов, которые до её прекращения получали поддерживающее лечение менее одного года. Среди пациентов с продолжительностью терапии более года рецидивов в исследуемой группе зарегистрировано не было.
Аналогичная зависимость наблюдалась в отношении длительности ремиссии. Все рецидивы возникли у пациентов, у которых между последним обострением MOGAD и отменой терапии прошло менее двух лет. Среди пациентов, остававшихся без обострений не менее двух лет до прекращения лечения, рецидивов в анализируемый период не зарегистрировали.
Таким образом, в этой когорте отсутствие обострений в течение как минимум двух лет и продолжительность поддерживающей терапии не менее одного года были связаны с особенно низким риском раннего рецидива после прекращения лечения.
Ограничения исследования
Исследование имеет ретроспективный характер и не является рандомизированным сравнением продолжения и прекращения терапии. Решение об отмене лечения принималось лечащими врачами индивидуально, поэтому пациенты, которым терапию прекращали, могли исходно иметь более благоприятное течение заболевания.
Кроме того, число пациентов после отмены лечения было относительно небольшим — 83 человека, а рецидив заболевания зарегистрировали только у семи. Это ограничивает возможность точной оценки влияния отдельных клинических факторов и не позволяет считать сроки в один и два года универсальными критериями безопасной отмены терапии.
Полученные результаты относятся к взрослым пациентам и прежде всего к прекращению лечения азатиоприном, микофенолата мофетилом и ритуксимабом. Они не могут автоматически распространяться на детей с MOGAD или на все другие варианты поддерживающей терапии.
Александр Г. Ильвес, к.м.н.
невролог, специалист по демиелинизирующим и аутоиммунным заболеваниям нервной системы
Вопрос о продолжительности терапии при MOGAD принципиально отличается от аналогичного вопроса при рассеянном склерозе или AQP4-позитивном NMOSD. MOGAD — заболевание с очень неоднородным течением. У части пациентов после одного эпизода больше никогда не возникает обострений, тогда как у других формируется рецидивирующее течение. Поэтому необходимость неопределённо долгой иммуносупрессии у пациента, который несколько лет остаётся в стабильном состоянии, закономерно вызывает вопросы.
Результаты французского исследования в этом отношении достаточно обнадёживающие. Особенно интересен тот факт, что все рецидивы после отмены терапии наблюдались у пациентов либо с относительно коротким периодом лечения, либо с недостаточно длительной ремиссией. В группе пациентов, которые получали терапию не менее года и не имели обострений не менее двух лет, ранних рецидивов зарегистрировано не было.
Однако превращать эти цифры в готовое правило «год лечения плюс два года ремиссии — и препарат можно отменять» было бы преждевременно. Исследование ретроспективное, количество отмен относительно невелико, а решение о прекращении терапии принималось врачами, которые, естественно, чаще выбирали для этого пациентов с более благоприятным течением.
Кроме того, при решении вопроса об отмене лечения необходимо учитывать не только длительность ремиссии. Имеют значение характер предыдущих обострений, их тяжесть и степень восстановления, наличие остаточного неврологического дефицита, особенности МРТ, возраст пациента, сопутствующие заболевания и переносимость терапии. Совершенно по-разному следует оценивать риск нового обострения, например, у пациента с полностью восстановившимся невритом зрительного нерва и у пациента, у которого предыдущий эпизод привёл к значительному стойкому снижению зрения или тяжёлому миелиту.
Тем не менее эта работа даёт важный аргумент в пользу того, что при MOGAD поддерживающая терапия, вероятно, не всегда должна быть пожизненной. У тщательно отобранных взрослых пациентов с длительной стабильной ремиссией вопрос о её прекращении действительно может обсуждаться индивидуально — с последующим клиническим наблюдением и готовностью быстро возобновить лечение при появлении признаков активности заболевания.
Источник
- Boudot de la Motte M., Gavoille A., Papeix C. et al. Treatment Discontinuation in Patients With Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody–Associated Disease . JAMA Neurology. 2026;83(5):490–498. doi:10.1001/jamaneurol.2026.0268.
