Особый тип очагов на МРТ может предсказывать скрытое прогрессирование рассеянного склероза
В журнале Neurology опубликовано крупное исследование прогностического значения парамагнитных ободковых очагов — paramagnetic rim lesions (PRL). Наличие таких очагов на МРТ было связано с повышенным риском последующего прогрессирования инвалидизации независимо от обострений (PIRA), а их количество — с более быстрой последующей атрофией головного мозга.
При рассеянном склерозе очаги в белом веществе могут иметь различную биологическую структуру и по-разному изменяться со временем. Одни постепенно становятся неактивными, в других происходят процессы восстановления миелина, тогда как часть очагов сохраняет хроническую воспалительную активность в течение многих лет.
Одним из МРТ-признаков таких хронически активных очагов являются парамагнитные ободковые очаги — PRL.
Что такое парамагнитные ободковые очаги
При PRL вокруг относительно неактивного и в значительной степени демиелинизированного центра очага сохраняется зона активированных клеток микроглии и макрофагов, содержащих железо.
Накопление железа создаёт характерный парамагнитный ободок, который можно обнаружить с помощью специальных последовательностей МРТ, чувствительных к магнитной восприимчивости тканей.
Таким образом, PRL позволяют прижизненно увидеть один из вариантов хронического, или «тлеющего», воспаления внутри центральной нервной системы.
Предыдущие исследования уже показывали связь PRL с более тяжёлым течением РС. Однако для клинического использования особенно важен другой вопрос: позволяет ли наличие таких очагов сегодня предсказать, что будет происходить с пациентом в последующие годы?
862 участника и более пяти лет наблюдения
В исследование Markus Lauerer и соавторов вошли 862 человека с рассеянным склерозом или клинически изолированным синдромом. Средний возраст участников составлял 40,3 года, 64,7% были женщинами.
Для выявления PRL использовали МРТ, чувствительную к магнитной восприимчивости, с построением карт quantitative susceptibility mapping (QSM). Автоматическое определение очагов с помощью алгоритма глубокого обучения дополнительно контролировалось исследователями.
Хотя бы один парамагнитный ободковый очаг был обнаружен у 395 из 862 участников — 45,8%.
Медианная продолжительность дальнейшего клинического наблюдения составила 5,1 года.
Большинство случаев прогрессирования происходило без обострений
Для продольного анализа клинические данные были доступны у 801 участника.
За период наблюдения подтверждённое накопление инвалидизации было зарегистрировано у 142 человек (17,7%).
При этом 104 из 142 эпизодов — 73,2% — соответствовали PIRA, то есть ухудшение происходило независимо от клинических обострений.
Наличие хотя бы одного PRL на исходной МРТ было связано примерно с 80-процентным увеличением риска последующей PIRA — скорректированное отношение рисков составило 1,8.
Чем больше PRL, тем выше риск
Исследователи дополнительно оценили влияние количества хронически активных очагов.
При наличии четырёх и более PRL связь с дальнейшим ухудшением становилась особенно заметной.
После исключения пациентов, у которых эпизоды PIRA уже происходили до исходной МРТ, наличие PRL продолжало независимо предсказывать последующее прогрессирование: риск PIRA был повышен более чем в два раза.
При пороге в четыре и более PRL риск последующей PIRA также оставался приблизительно вдвое выше.
Результат существенно не менялся и после учёта изменений терапии в период наблюдения, включая переход пациентов на высокоэффективные препараты.
Связь с атрофией головного мозга
Исследование показало ещё одну важную закономерность: количество PRL было связано с последующей скоростью уменьшения объёма головного мозга.
Чем больше парамагнитных ободковых очагов обнаруживалось на исходной МРТ, тем более выраженной была последующая атрофия мозга.
Кроме того, у пациентов с PRL выявлялись лабораторные признаки более выраженного хронического интратекального воспаления.
Результаты связывают один МРТ-признак сразу с несколькими проявлениями хронического патологического процесса при РС: персистирующим воспалением, последующей PIRA и более быстрой атрофией головного мозга.
Ограничения исследования
Работа была одноцентровой и имела ретроспективный характер, хотя анализировалась большая проспективно формируемая когорта пациентов.
Для обнаружения PRL использовались специальные МРТ-последовательности и QSM с дополнительной обработкой изображений. Такие методы пока не являются стандартной частью каждого рутинного МРТ-исследования при РС.
Кроме того, наличие PRL увеличивает статистический риск дальнейшего прогрессирования, но не позволяет точно предсказать течение заболевания у конкретного пациента.
Полученные результаты также не доказывают, что изменение терапии только на основании обнаружения PRL улучшает долгосрочный прогноз. Для ответа на этот вопрос необходимы отдельные проспективные исследования.
Александр Г. Ильвес, к.м.н.
невролог, специалист по демиелинизирующим и аутоиммунным заболеваниям нервной системы
Эта работа хорошо показывает, почему современное представление об активности рассеянного склероза становится значительно сложнее привычной схемы «есть новые очаги и обострения — заболевание активно, их нет — всё спокойно».
Обычная МРТ прежде всего хорошо показывает появление новых очагов воспаления. Особенно очевидна активность при накоплении контраста, когда в области нового очага временно нарушается гематоэнцефалический барьер. Но контрастирование обычно продолжается лишь несколько недель.
После этого очаг перестаёт накапливать контраст, однако это ещё не означает, что все патологические процессы внутри него закончились.
Часть очагов действительно становится относительно неактивной. В некоторых происходят процессы ремиелинизации. Но существует и другой вариант: по периферии старого очага годами сохраняются активированные микроглия и макрофаги. Такой очаг медленно расширяется и продолжает повреждать окружающую нервную ткань, несмотря на отсутствие классических признаков острого воспаления.
Именно этот процесс мы пытаемся увидеть на МРТ в виде парамагнитного ободка.
Железо в данном случае не является самостоятельной причиной рассеянного склероза. Оно накапливается преимущественно в активированных клетках микроглии и макрофагах по краю хронически активного очага и благодаря своим магнитным свойствам делает эту воспалительную границу видимой при соответствующих режимах МРТ.
Для меня особенно важен результат, касающийся PIRA. Почти три четверти эпизодов накопления инвалидизации в этой когорте происходили независимо от обострений. А наличие PRL заранее указывало на более высокий риск такого ухудшения в последующие годы.
Это хорошо согласуется с современным пониманием РС. Воспаление и нейродегенерация не являются двумя полностью разделёнными стадиями заболевания, одна из которых внезапно сменяет другую при переходе от ремиттирующего к вторично-прогрессирующему РС. Хроническое локальное воспаление может существовать уже на относительно ранних этапах болезни и участвовать в постепенном повреждении нервной системы.
Поэтому у пациента могут отсутствовать обострения и новые контрастирующиеся очаги, но это не всегда означает полное отсутствие активности заболевания. Постепенное ухудшение ходьбы, функции рук или других неврологических функций может развиваться за счёт процессов, которые обычный контроль количества новых T2-очагов отражает не полностью.
PRL потенциально дают нам возможность увидеть часть этой «скрытой» биологии заболевания непосредственно на МРТ.
При этом я бы не советовал пациентам сейчас искать в каждом заключении МРТ слова «paramagnetic rim lesion». Для надёжного выявления PRL необходимы соответствующие последовательности, качество исследования и опыт интерпретации. На стандартных МРТ они специально оцениваются далеко не всегда.
Не менее важно, что PRL пока нельзя рассматривать как самостоятельное показание к смене терапии. Исследование показывает прогностическую связь, но не отвечает на вопрос, улучшится ли прогноз конкретного пациента, если изменить лечение только потому, что на МРТ обнаружен один или несколько таких очагов.
Здесь существует и ещё одна интересная проблема. Большинство современных препаратов очень эффективно подавляют образование новых воспалительных очагов, но уже сформировавшееся хронически активное воспаление внутри центральной нервной системы может быть значительно труднее подавить.
Это одна из причин огромного интереса к препаратам, способным воздействовать на микроглию, врождённый иммунитет и другие механизмы так называемой compartmentalized inflammation — воспаления, которое в значительной степени развивается непосредственно внутри центральной нервной системы.
Если дальнейшие исследования подтвердят результаты этой работы, МРТ при РС постепенно может перейти от простого подсчёта очагов к их биологической характеристике.
Тогда два пациента с одинаковым количеством T2-очагов могут иметь совершенно разный профиль заболевания: у одного очаги преимущественно неактивны, а у другого присутствует несколько хронически активных PRL, связанных с более высоким риском PIRA и атрофии мозга.
На мой взгляд, именно в этом заключается основная клиническая ценность подобных исследований. Мы постепенно переходим от вопроса «сколько у пациента очагов?» к значительно более важному вопросу — «что происходит внутри этих очагов и какие из них продолжают повреждать нервную систему?»
Источник
- Lauerer M., Voon C.C., McGinnis J. et al. The Prognostic Value of Paramagnetic Rim Lesions in People With Multiple Sclerosis . Neurology. Published online August 20, 2026. doi:10.1212/WNL.0000000000218428.
