Особый тип очагов на МРТ может предсказывать скрытое прогрессирование рассеянного склероза
Новое исследование, опубликованное в Neurology, показало, что очаги с парамагнитным ободком — paramagnetic rim lesions, PRL — связаны с повышенным риском прогрессирования инвалидизации независимо от обострений. Наличие таких очагов также ассоциировалось с более быстрым уменьшением объёма мозга в последующие годы.
Paramagnetic rim lesions рассматриваются как МРТ-признак хронически активных очагов рассеянного склероза. В отличие от нового воспалительного очага, хронически активный очаг может сохранять воспалительную активность по периферии в течение длительного времени.
В зоне ободка обнаруживаются активированные микроглия и макрофаги, содержащие железо. Наличие железа позволяет визуализировать такой ободок при МРТ-последовательностях, чувствительных к магнитной восприимчивости.
Исследование включало 862 пациента
В исследование Markus Lauerer и соавторов вошли 862 пациента с рассеянным склерозом.
Средний возраст участников составлял 40,3 года, 64,7% были женщинами.
Для выявления PRL использовали количественное картирование магнитной восприимчивости — quantitative susceptibility mapping, QSM. Автоматическая сегментация очагов выполнялась с использованием модели глубокого обучения, после чего изображения дополнительно оценивались специалистами.
У 395 из 862 пациентов — 45,8% — был обнаружен как минимум один очаг с парамагнитным ободком. У 116 пациентов, или 13,5%, выявляли четыре и более PRL.
Наблюдение продолжалось около пяти лет
Клинические данные для продольного анализа были доступны у 801 пациента.
Медиана наблюдения составила 5,1 года.
За этот период подтверждённое накопление инвалидизации — confirmed disability accumulation, CDA — было зарегистрировано у 142 пациентов, или 17,7%.
Большинство случаев ухудшения происходило независимо от клинических обострений.
Из 142 случаев подтверждённого накопления инвалидизации 104 случая — 73,2% — соответствовали PIRA, то есть progression independent of relapse activity — прогрессированию инвалидизации независимо от обострений.
PRL были связаны с повышенным риском PIRA
После статистической коррекции по другим клиническим факторам наличие хотя бы одного PRL было связано приблизительно с 80%-ным повышением относительного риска последующего PIRA.
Скорректированное отношение рисков составило 1,8 при 95%-ном доверительном интервале от 1,1 до 2,8.
Наличие очага с парамагнитным ободком не означает, что у пациента обязательно будет прогрессирование. Однако в исследуемой когорте PRL были независимым маркером повышенного риска последующего PIRA.
Количество PRL было связано с атрофией мозга
Исследователи также оценили изменение объёма мозга в динамике.
Большее число PRL ассоциировалось с более выраженной последующей потерей объёма мозга.
Связь сохранялась после статистической коррекции, хотя этот анализ носил исследовательский характер и не являлся основной конечной точкой работы.
У пациентов с PRL также выявлялись признаки более выраженного хронического интратекального воспаления.
В частности, у них чаще определялись олигоклональные полосы и интратекальный синтез IgG, а индекс IgG в среднем был выше.
PRL и хронически активные очаги
Контрастирующийся очаг на МРТ обычно отражает относительно острое нарушение гематоэнцефалического барьера и активное воспаление.
PRL характеризует другой патологический процесс.
После формирования очага его центральная часть может стать относительно неактивной, тогда как по периферии сохраняются активированные микроглия и макрофаги. Такой очаг может медленно расширяться и продолжать повреждать прилежащую ткань даже при отсутствии нового клинического обострения.
Поэтому PRL рассматриваются как один из визуализируемых признаков хронического активного воспаления при рассеянном склерозе.
Ограничения исследования
Работа имела наблюдательный характер и была выполнена в одном центре.
Пациенты с PRL уже исходно несколько отличались от пациентов без таких очагов: у них была большая общая нагрузка T2-очагами, несколько более высокий EDSS и более длительная продолжительность заболевания.
Авторы учитывали эти различия в многофакторных моделях и проводили дополнительные анализы чувствительности, однако полностью исключить влияние сопутствующих факторов в наблюдательном исследовании невозможно.
Кроме того, визуализация PRL требует специализированных МРТ-последовательностей, чувствительных к магнитной восприимчивости, и стандартизированной интерпретации изображений.
Эти методы пока не входят во все стандартные протоколы наблюдения пациентов с рассеянным склерозом.
Наличие PRL в настоящее время не является самостоятельным основанием для изменения болезнь-модифицирующей терапии.
Александр Ильвес, к.м.н.
невролог, специалист по демиелинизирующим и аутоиммунным заболеваниям нервной системы
Эта работа представляется мне важной прежде всего потому, что расширяет объём информации, которую мы можем получать от МРТ при рассеянном склерозе.
При стандартном МРТ-контроле мы в первую очередь оцениваем появление новых T2-очагов и накопление контрастного препарата. Эти показатели хорошо отражают новую воспалительную активность заболевания.
Однако значительная часть накопления инвалидизации при РС происходит независимо от клинических обострений. Этот процесс обозначается как PIRA.
Отсутствие обострений и новых очагов на обычной МРТ поэтому не всегда означает полное отсутствие патологической активности заболевания.
Существующие очаги также могут вести себя по-разному.
Часть из них после формирования становится относительно стабильной. В других воспалительная активность сохраняется по периферии в течение многих лет.
Именно такой процесс мы пытаемся визуализировать с помощью paramagnetic rim.
По краю хронически активного очага располагаются активированные микроглия и макрофаги, содержащие железо. Они поддерживают локальный воспалительный процесс и могут способствовать медленному повреждению аксонов и миелина вокруг уже существующего очага.
С клинической точки зрения это один из возможных механизмов, связывающих хронически активные очаги с последующим прогрессированием заболевания независимо от обострений.
В исследовании наличие PRL ассоциировалось примерно с 80%-ным увеличением относительного риска последующего PIRA.
Эту цифру важно правильно интерпретировать. Отношение рисков 1,8 не означает, что у пациента с PRL вероятность прогрессирования составляет 80%. Речь идёт о повышении относительного риска в исследуемой группе по сравнению с пациентами без таких очагов.
Тем не менее сохранение этой связи после нескольких лет наблюдения показывает, что PRL могут содержать дополнительную прогностическую информацию, которой нет в обычной оценке количества новых очагов.
Дополнительный интерес вызывает связь количества PRL с последующей атрофией мозга.
Это согласуется с представлением о хронически активном очаге не как о статическом остаточном изменении после перенесённого воспаления, а как о продолжающемся локальном патологическом процессе.
На мой взгляд, эти данные также показывают ограниченность слишком упрощённой интерпретации контрольной МРТ, когда заключение фактически сводится к тому, появились ли новые очаги и есть ли накопление контрастного препарата.
Современная МРТ потенциально позволяет оценивать значительно больше: признаки хронической активности существующих очагов, центральную вену, объём мозга и другие характеристики патологического процесса.
При этом PRL пока нельзя считать рутинным самостоятельным клиническим биомаркером.
Для их качественной визуализации необходимы susceptibility-sensitive последовательности — например SWI, T2*-weighted imaging или QSM — и соответствующий опыт интерпретации.
На обычной МРТ головного мозга, выполненной по стандартному протоколу, такие очаги могут вообще специально не оцениваться.
Кроме того, результаты зависят от напряжённости магнитного поля, используемых последовательностей, параметров сканирования и методов обработки изображений.
Поэтому сегодня я не стал бы рекомендовать менять лечение только на основании наличия одного или нескольких PRL.
Но в специализированных центрах включение последовательностей, позволяющих оценивать такие очаги, в протокол МРТ при РС представляется вполне обоснованным.
Отдельный вопрос связан с терапией.
Современные высокоэффективные препараты очень хорошо подавляют формирование новых воспалительных очагов и клинические обострения.
Значительно менее ясно, насколько эффективно существующие методы лечения воздействуют на уже сформировавшееся хроническое воспаление внутри центральной нервной системы.
Именно поэтому PIRA сегодня становится одной из центральных проблем долгосрочного лечения рассеянного склероза.
Если PRL действительно отражают хронически активное воспаление и позволяют выделять пациентов с более высоким риском PIRA, в дальнейшем они могут использоваться не только для прогноза, но и для оценки препаратов, направленных на этот компонент заболевания.
Особенно интересным представляется сочетание PRL с другими современными биомаркерами.
NfL преимущественно отражает интенсивность нейроаксонального повреждения, особенно связанного с воспалительной активностью. GFAP в последних исследованиях был теснее связан с последующим PIRA. PRL дают пространственную информацию о конкретных хронически активных очагах.
Эти показатели не должны рассматриваться как альтернативы друг другу.
Вероятно, дальнейшее развитие мониторинга РС будет происходить за счёт их сочетания: клиническая оценка, стандартная МРТ, признаки хронически активных очагов, показатели атрофии, NfL, GFAP и другие биомаркеры.
В таком случае понятие стабильного течения РС станет значительно более точным, чем простое отсутствие обострений и новых T2-очагов.
Основное значение этой работы я вижу в том, что PRL позволяют визуализировать один из возможных механизмов хронического воспаления, который может сохраняться после исчезновения обычных признаков активности заболевания и быть связан с последующим PIRA.
Источники
- Lauerer M. et al. The Prognostic Value of Paramagnetic Rim Lesions in People With Multiple Sclerosis . Neurology. Published online August 20, 2026. doi:10.1212/WNL.0000000000218428.
- Granberg T. Paramagnetic Rim Lesions and Their Predictive Value of Future Progression in People With Multiple Sclerosis . Neurology. Published online August 20, 2026. Editorial. doi:10.1212/WNL.0000000000218582.
