Атрофия головного мозга при РС, NMOSD и MOGAD: новые данные о различиях механизмов повреждения нервной ткани
В журнале Neurology опубликованы результаты многоцентрового исследования международной группы MAGNIMS, посвящённого сравнительной оценке атрофии головного мозга при рассеянном склерозе (РС), заболеваниях спектра оптиконевромиелита с антителами к аквапорину-4 (AQP4-IgG-положительном NMOSD) и заболевании, ассоциированном с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOGAD).
Исследователи обнаружили различия в характере и скорости уменьшения объёма мозговой ткани. При РС наблюдалась ускоренная глобальная атрофия головного мозга. При MOGAD изменения затрагивали преимущественно белое вещество и желудочковую систему, причём их выраженность была связана с активностью заболевания. При AQP4-IgG-положительном NMOSD выявлены более ограниченные региональные изменения.
Полученные результаты дополняют представления о различиях механизмов повреждения нервной ткани при трёх воспалительных демиелинизирующих заболеваниях центральной нервной системы.
Атрофия головного мозга при демиелинизирующих заболеваниях
Уменьшение объёма головного мозга является одним из показателей повреждения нервной ткани. При рассеянном склерозе атрофия связана с потерей аксонов, нейронов и других компонентов нервной ткани, а также с изменениями миелина и глиальных клеток.
В отличие от образования новых очагов воспаления, уменьшение объёма мозга может происходить постепенно и не всегда сопровождается клиническими обострениями.
При РС атрофия рассматривается как один из признаков нейродегенеративного компонента заболевания, который может сохраняться даже при относительно хорошем контроле острой воспалительной активности.
При NMOSD и MOGAD механизмы повреждения нервной ткани отличаются. Эти заболевания связаны с определёнными аутоантителами и характеризуются преимущественно атаками воспалительного повреждения.
При AQP4-IgG-положительном NMOSD первичной мишенью иммунного ответа являются астроциты, тогда как при MOGAD воспаление направлено против структур, связанных с миелином и олигодендроцитами.
До настоящего времени оставалось недостаточно изученным, насколько различаются долгосрочные изменения объёма головного мозга при этих заболеваниях и как они связаны с воспалительной активностью.
Дизайн исследования MAGNIMS
В ретроспективное многоцентровое исследование включили 489 участников из 15 специализированных центров.
- 98 пациентов с рассеянным склерозом;
- 72 пациента с MOGAD;
- 41 пациента с AQP4-IgG-положительным NMOSD;
- 278 здоровых добровольцев контрольной группы.
Все пациенты были старше 18 лет и имели не менее двух МРТ головного мозга, выполненных на одном томографе с интервалом не менее шести месяцев.
МРТ-исследования проводились не ранее чем через три месяца после последней клинической атаки, что позволяло уменьшить влияние острых воспалительных изменений на оценку объёмов мозга.
Средняя продолжительность наблюдения составляла 2,44 года при РС, 2,57 года при MOGAD и 3,22 года при NMOSD.
Для количественного анализа использовали автоматизированные методы сегментации мозговой ткани с учётом очагов демиелинизации и продольного сопоставления МРТ-изображений.
Оценивали изменение общего объёма головного мозга, белого и серого вещества, желудочковой системы и отдельных подкорковых структур.
В группе MOGAD дополнительно анализировали связь атрофии с рецидивирующим течением заболевания, появлением новых очагов и разрешением ранее существовавших изменений на МРТ.
Рассеянный склероз: ускоренная глобальная атрофия
У пациентов с РС обнаружено ускоренное уменьшение общего объёма головного мозга по сравнению со здоровыми добровольцами.
Дополнительная скорость потери объёма составляла приблизительно 2,03 см³ в год (95% доверительный интервал от −3,43 до −0,62 см³ в год).
Этот результат согласуется с представлением о том, что при РС повреждение нервной ткани не ограничивается отдельными очагами воспалительной демиелинизации.
Диффузные изменения белого и серого вещества могут отражать сочетание воспалительных, нейродегенеративных и вторичных дегенеративных процессов.
Полученные данные подтверждают значение глобальной атрофии как одного из показателей накопления повреждения нервной ткани при рассеянном склерозе.
MOGAD: потеря белого вещества и увеличение желудочковой системы
При MOGAD характер изменений отличался от наблюдаемого при рассеянном склерозе.
По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с MOGAD выявили ускоренное уменьшение объёма белого вещества. Дополнительная потеря составляла приблизительно 0,99 см³ в год.
Одновременно наблюдалось увеличение объёма боковых и третьего желудочков головного мозга.
Увеличение желудочковой системы может косвенно отражать потерю окружающей мозговой ткани, однако само по себе не позволяет определить конкретный механизм повреждения.
Особенно важным оказался анализ клинической и МРТ-активности MOGAD.
У пациентов с рецидивирующим течением заболевания, составлявших 62,5% группы MOGAD, увеличение объёма третьего желудочка было выражено сильнее, чем у пациентов с РС.
Наиболее заметные изменения наблюдались при появлении новых очагов на МРТ.
В этой подгруппе увеличение боковых и третьего желудочков было более выраженным по сравнению со здоровыми участниками, а также с группами РС и AQP4-IgG-положительного NMOSD.
Эти результаты свидетельствуют о связи изменений объёма мозговой ткани при MOGAD с воспалительной активностью заболевания.
AQP4-IgG-положительный NMOSD: преимущественно региональные изменения
При AQP4-IgG-положительном NMOSD исследователи не выявили статистически значимого ускорения глобальной атрофии головного мозга по сравнению с контрольной группой.
Вместе с тем обнаружено ускоренное уменьшение объёма бледного шара — одной из структур базальных ганглиев.
Различие в скорости изменения объёма этой структуры составляло приблизительно −0,008 см³ в год.
Этот результат указывает на возможность регионального повреждения нервной ткани при NMOSD, даже при отсутствии выраженных различий по глобальной атрофии.
Однако небольшое число пациентов в группе NMOSD ограничивает статистическую мощность исследования.
Поэтому отсутствие значимых изменений других структур нельзя интерпретировать как доказательство отсутствия нейродегенеративных процессов при этом заболевании.
Связь атрофии с воспалительной активностью при MOGAD
Наиболее интересным результатом исследования является обнаруженная связь между появлением новых очагов и ускоренным увеличением желудочковой системы при MOGAD.
У пациентов с новыми очагами на МРТ изменения объёма мозга были более выраженными, чем у пациентов со стабильной МРТ-картиной.
Это поддерживает гипотезу о преимущественно связанном с воспалительными атаками характере повреждения нервной ткани при MOGAD.
При рассеянном склерозе, напротив, значительную роль могут играть диффузные процессы повреждения, не ограниченные клинически очевидными обострениями или формированием новых очагов.
Вместе с тем представленные данные не позволяют полностью разделить последствия предшествующих атак и возможные процессы хронического повреждения нервной ткани.
Исследование также не доказывает, что отсутствие новых очагов на МРТ полностью исключает дальнейшую потерю мозговой ткани при MOGAD.
Клиническое значение результатов
Исследование подчёркивает, что рассеянный склероз, NMOSD и MOGAD, несмотря на общие признаки воспалительной демиелинизации, существенно различаются по характеру повреждения центральной нервной системы.
При РС диффузная атрофия является важным компонентом патологического процесса и может отражать механизмы прогрессирования заболевания, не полностью контролируемые подавлением острого воспаления.
При MOGAD выявленная связь изменений объёма мозга с появлением новых очагов дополнительно подчёркивает значение профилактики повторных воспалительных атак.
При NMOSD отсутствие выраженной глобальной атрофии в данном исследовании не исключает тяжёлого очагового повреждения, способного приводить к стойкому неврологическому дефициту после отдельных обострений.
Однако полученные результаты пока не позволяют использовать показатели атрофии для индивидуального прогноза или выбора лечения у конкретного пациента.
Для этого необходимы более крупные проспективные исследования с длительным наблюдением, стандартизированными МРТ-протоколами и оценкой связи изменений объёма мозга с клиническими исходами.
Комментарий эксперта
Александр Ильвес, врач-невролог, кандидат медицинских наук
Это исследование представляет интерес прежде всего потому, что позволяет сопоставить механизмы накопления повреждения нервной ткани при трёх заболеваниях, которые ранее нередко рассматривались в рамках единой группы воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы.
В настоящее время мы знаем, что рассеянный склероз, AQP4-IgG-положительный NMOSD и MOGAD существенно различаются по иммунопатогенезу, клиническому течению и ответу на лечение.
Результаты исследования MAGNIMS показывают, что эти различия распространяются и на характер изменения объёма головного мозга.
При рассеянном склерозе ускоренная глобальная атрофия соответствует представлению о сочетании очагового воспаления с более диффузными процессами повреждения нервной ткани.
При MOGAD особый интерес представляет связь изменений объёма мозга с появлением новых очагов. Это согласуется с клиническим наблюдением, что значительная часть стойкого неврологического дефицита при этом заболевании формируется вследствие отдельных воспалительных атак.
Вместе с тем я бы не стал интерпретировать эти результаты как доказательство отсутствия хронического повреждения нервной ткани при MOGAD или NMOSD.
Исследование было ретроспективным, а численность отдельных групп, особенно NMOSD, относительно невелика. Кроме того, МРТ-атрофия представляет собой интегральный показатель, на который могут влиять различные патологические и физиологические процессы.
С практической точки зрения работа ещё раз подчёркивает важность своевременной диагностики и эффективной профилактики обострений при NMOSD и MOGAD, поскольку последствия отдельных атак могут быть тяжёлыми и необратимыми.
При рассеянном склерозе сохраняется необходимость разработки методов лечения, способных воздействовать не только на острое воспаление, но и на механизмы постепенного повреждения нервной ткани.
На мой взгляд, главное значение исследования заключается в уточнении различий патогенеза этих заболеваний и формировании более обоснованных направлений дальнейших исследований нейропротекции и восстановления нервной ткани.
Научный источник
Cortese R., Bianchi A., de Mauro A. et al., for the MAGNIMS Study Group.
Differential Trajectories of Brain Atrophy in Multiple Sclerosis, MOGAD, and AQP4+ NMOSD: The Role of Disease Activity in MOGAD.
Neurology. Published online October 20, 2026. Volume 107, Issue 10, e218673.
DOI: 10.1212/WNL.0000000000218673.
