Даже один новый очаг на МРТ может быть основанием для усиления терапии рассеянного склероза
Появление нового очага на МРТ у пациента с ремиттирующим рассеянным склерозом при отсутствии обострений и клинического ухудшения связано с повышенным риском последующей активности заболевания. Крупное международное исследование, опубликованное в журнале Brain, показало, что это относится даже к появлению одного нового клинически «немого» очага.
Клинически «немая» активность рассеянного склероза
Исследователи проанализировали данные международного регистра MSBase из 99 специализированных центров в 26 странах за период с 2007 по 2025 год. В основную когорту вошли 10 232 пациента с ремиттирующим рассеянным склерозом, получавших препараты, изменяющие течение заболевания. Средний возраст участников составлял 41 год, 71,7% пациентов были женщинами.
Клинически «немой» МРТ-активностью считалось появление новых очагов при отсутствии соответствующего клинического события. Исследователи сравнивали дальнейшее течение заболевания у пациентов с такой активностью и у пациентов, у которых при контрольном МРТ новых очагов не выявлялось.
В течение последующих двух лет обострение произошло у 27,8% пациентов с новыми клинически «немыми» очагами и у 14,3% пациентов без новой МРТ-активности. После статистической коррекции наличие новых очагов было связано с увеличением риска последующего обострения на 76%.
Различия отмечались и в отношении прогрессирования инвалидизации. Подтверждённое в течение шести месяцев нарастание инвалидизации наблюдалось у 13,8% пациентов с новыми очагами по сравнению с 11,4% пациентов без новой МРТ-активности. Скорректированный риск был выше на 38%.
Эскалация терапии после появления нового очага
Отдельная часть исследования была посвящена вопросу, может ли усиление терапии после выявления клинически «немой» МРТ-активности изменить дальнейшее течение заболевания.
Для этого авторы использовали эмуляцию целевого клинического исследования — статистический метод анализа наблюдательных данных, позволяющий приблизить сравнение лечебных стратегий к условиям рандомизированного исследования.
В анализ вошли 2264 пациента, у которых во время лечения препаратами платформенной или умеренной эффективности появился как минимум один новый клинически «немой» очаг. У 286 пациентов в течение последующих шести месяцев была проведена эскалация терапии.
За четыре года расчётная частота обострений составила 16,8% среди пациентов после усиления лечения и 38,9% среди пациентов, продолживших прежнюю терапию. После учёта различий между группами эскалация лечения была ассоциирована со снижением риска последующего обострения примерно на две трети.
Сходная связь наблюдалась как у пациентов с одним новым очагом, так и при появлении нескольких новых очагов.
В отношении прогрессирования инвалидизации достоверного преимущества эскалации терапии за период наблюдения выявлено не было. Подтверждённое ухудшение отмечалось у 16,0% пациентов после усиления терапии и у 17,7% пациентов, продолживших прежнее лечение.
Авторы заключают, что появление как одного, так и нескольких клинически «немых» очагов у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом связано с повышенным риском дальнейшей активности заболевания. Полученные данные также свидетельствуют о возможном снижении риска последующих обострений при своевременной эскалации терапии.
Комментарий специалиста
Это очень важная работа для современной практики лечения рассеянного склероза. Один из наиболее частых вопросов возникает именно тогда, когда пациент клинически стабилен, чувствует себя хорошо, обострений нет, но на контрольном МРТ появляется один новый очаг.
Традиционно один такой очаг нередко воспринимался как минимальная активность заболевания, особенно если пациент получает лечение уже несколько лет и в остальном ситуация остаётся стабильной. В результате терапию часто продолжали, ограничиваясь более ранним повторным МРТ.
Результаты этого исследования показывают, что к единичному новому очагу следует относиться серьёзнее. Сам факт появления нового очага означает, что на фоне проводимой терапии воспалительная активность рассеянного склероза полностью не подавлена. Причём авторы показали, что даже один новый клинически «немой» очаг связан с существенным увеличением риска последующего обострения.
Особенно интересна вторая часть исследования. У пациентов, которым после выявления новой МРТ-активности усиливали лечение, риск последующих обострений оказался значительно ниже. Причём этот эффект наблюдался не только при множественных новых очагах, но и при появлении одного очага.
Однако эти результаты не следует интерпретировать как правило «один новый очаг — обязательно менять препарат». Решение всегда принимается индивидуально. Необходимо учитывать, сколько времени пациент получает текущую терапию, насколько правильно выполнены и сопоставимы исследования МРТ, где расположен новый очаг, были ли признаки активности заболевания раньше, насколько эффективен используемый препарат и какие риски связаны с переходом на более эффективную терапию.
Кроме того, речь идёт не о рандомизированном клиническом исследовании, а об анализе большой базы данных реальной клинической практики с использованием сложных статистических методов. Поэтому полученные результаты нельзя рассматривать как абсолютное доказательство необходимости смены лечения в каждом таком случае.
Тем не менее, с практической точки зрения появление нового очага на фоне адекватно проводимой терапии — даже если этот очаг один и пациент не ощущает никаких новых симптомов — должно стать поводом для полноценной переоценки эффективности лечения и обсуждения возможности перехода на более эффективную терапию.
Современная цель лечения рассеянного склероза заключается не только в предотвращении клинических обострений. Мы стремимся максимально подавить активность заболевания, включая ту часть патологического процесса, которая пока никак не ощущается пациентом и выявляется только при контрольном МРТ.
Александр Геннадьевич Ильвес, к.м.н.
невролог, специалист по рассеянному склерозу и другим аутоиммунным и демиелинизирующим заболеваниям нервной системы
Daruwalla C. et al. Treatment escalation after clinically silent MRI lesions in relapsing-remitting multiple sclerosis. Brain. Published online July 24, 2026.
https://doi.org/10.1093/brain/awag252
