Made on
Tilda
Тригеминальные автономные цефалалгии (ТАЦ) – это группа из четырёх первичных головных болей, которые имеют общие клинические черты, но различаются по провоцирующим факторам, длительности, частоте и подходам к лечению1–6. К этой группе относятся кластерная головная боль, пароксизмальная гемикрания, постоянная гемикрания (hemicrania continua) и короткие односторонние невралгиформные приступы головной боли, представленные двумя подтипами: короткие односторонние невралгиформные приступы с инъекцией конъюнктивы и слезотечением (SUNCT) и короткие односторонние невралгиформные приступы с краниальными автономными симптомами (SUNA).
Корректная диагностика затруднена, поскольку заболевания могут перекрываться по длительности приступов и частоте, однако точность диагностики критически важна, так как два варианта гемикрании демонстрируют исключительно высокую чувствительность к индометацину, тогда как кластерная головная боль, SUNCT и SUNA к индометацину не чувствительны. В данной статье обсуждаются неответчивые на индометацин тригеминальные автономные цефалалгии – кластерная головная боль, SUNCT и SUNA.
Кластерная головная боль – наиболее распространённая и лучше всего изученная форма ТАЦ, и именно ей посвящена основная часть статьи; SUNCT и SUNA рассматриваются совместно, поскольку некоторые авторы рассматривают их как одно заболевание8. За последние три года в области кластерной головной боли были сделаны несколько значимых открытий, включая успешные клинические испытания (преднизолон и стимуляция затылочного нерва), неудачные исследования (терапия с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях – CPAP)9 и многообещающие ранние исследования псилоцибина. Кроме того, недавно получены новые данные о патофизиологии: три исследования ассоциаций по всему геному (GWAS), выявившие несколько генов предрасположенности, а также функциональные методы визуализации, направленные на поиск биосигнатуры кластерной головной боли.
Кластерная головная боль – это чрезвычайно интенсивная односторонняя головная боль, сопровождающаяся ипсилатеральными автономными симптомами, чаще всего со стороны глаза (слезотечение, инъекция конъюнктивы, отёк век, птоз) и носа (заложенность, ринорея). Для кластерной головной боли характерны выраженное психомоторное беспокойство, циркадный ритм приступов и высокая чувствительность к кислороду, что отличает её от многих других типов головной боли.
Кластерная головная боль встречается чаще, чем обычно предполагается: распространённость составляет около 0,1%10, что сопоставимо с распространённостью рассеянного склероза в США (0,3%)11. Имеется преобладание мужчин в соотношении от 2:1 до 4:110,12,13, пик дебюта – в третьем десятилетии жизни у обоих полов14. У 6–8% пациентов обнаруживается семейный анамнез кластерной головной боли; описаны как аутосомно-доминирующий, так и аутосомно-рецессивный типы наследования15,16.
Выделяют два подтипа кластерной головной боли: эпизодический, при котором имеются бессимптомные ремиссии продолжительностью 3 месяца и более в течение года, и хронический, при котором ремиссии короче либо отсутствуют. Эпизодический подтип встречается в 6–25 раз чаще хронического; при этом хроническая форма относительно более распространена у женщин по сравнению с мужчинами и чаще встречается в Европе и Северной Америке, чем в Азии10,17–21. До 15% пациентов могут переходить из одного подтипа в другой22, описаны случаи многократных переходов.
Кластерная головная боль ассоциирована с повышенным риском обструктивного апноэ сна, депрессии и тревожных расстройств, а также имеет связь с курением7. К сожалению, прекращение курения обычно не приводит к прекращению головных болей23. Наиболее тревожная коморбидность – высокий уровень суицидальности. В исследованиях из США и Южной Кореи частота суицидальных мыслей составляла 55–64%, а частота суицидального планирования – 6%; у пациентов с эпизодической кластерной головной болью риск был максимален во время кластерных периодов и существенно снижался в ремиссии13,24.
На сегодняшний день не существует специфических лабораторных или инструментальных тестов для диагностики кластерной головной боли; диагноз устанавливается клинически (см. ТАБЛИЦУ 6-225). Типичный вариант течения – 1–2 приступа в сутки продолжительностью по 1–2 часа, сопровождающиеся автономными симптомами и психомоторным беспокойством2,13,17,26; при этом в азиатских странах беспокойство встречается реже14.
Краниальные автономные симптомы отражают либо активацию парасимпатической системы (большинство симптомов), либо выключение симпатической (миоз и птоз). Более чем у 70% пациентов присутствуют все пять классических признаков: инъекция конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея и птоз2. При эпизодической кластерной головной боли кластеры головных болей обычно длятся 6–12 недель2 и возникают один раз в год. Поэтому пациентов с эпизодической кластерной головной болью целесообразно рассматривать как нуждающихся в срочной консультации невролога – из-за высокого риска суицида и относительно кратких периодов активных симптомов. Возможны кластеры длительностью всего 1 неделя, и нетрудно представить ситуацию, когда пациент полностью проходит через кластер, ожидая приёма у перегруженного специалиста, затем отменяет визит, когда боли стихли, и повторяет этот цикл на следующий год.
В критериях Международной классификации головных болей третьего издания (ICHD-3) следует отметить несколько особенностей. Во-первых, интенсивность боли при кластерной головной боли уникальна: в ретроспективном исследовании 1604 пациентов кластерная головная боль получила 9,7 балла по 10-балльной числовой шкале боли; следующей по интенсивности была боль при родах – 7,2, а нефролитиаз формально относился к умеренной боли (6,9 балла)27. Интенсивность головной боли может сильно варьировать даже у одного и того же пациента; часто наблюдается так называемый «вулканический» паттерн: в первые дни кластера приступы более редкие и менее интенсивные, затем интенсивность и частота нарастают, достигают максимума в середине кластера и затем постепенно уменьшаются. Это наиболее характерно для эпизодической формы, но и при хронической кластерной головной боли возможны периоды усиления и ослабления частоты приступов.
Во-вторых, боль у большинства пациентов строго «фиксирована» по стороне: у конкретного пациента она на протяжении всей жизни возникает только слева или только справа28. Наконец, во-время приступа пациенты обычно выраженно беспокойны: ходят по комнате, раскачиваются, могут бить себя по голове, заниматься физическими упражнениями. Это беспокойство отличает кластерную головную боль от мигрени, при которой пациенты предпочитают лежать неподвижно, так как движение усиливает боль.
Некоторые признаки не входят в официальные критерии, но помогают в диагностике. Интенсивность боли при кластерном приступе быстро нарастает, достигая максимума менее чем за 20 минут; окончание приступа так же внезапно29. Часты специфические триггеры, включая алкоголь, нитроглицерин и повышение температуры тела (из-за жары или физической нагрузки). Эти триггеры действуют быстро; для нитроглицерина латентность менее 1 часа29. Такие триггеры возможны и при мигрени, но при эпизодической кластерной головной боли есть важное отличие: триггеры не действуют в период ремиссии. По наблюдениям автора, пациенты с эпизодической кластерной головной болью обычно полностью избегают алкоголя во время кластера и возобновляют его употребление после окончания кластера, тогда как пациенты с мигренью, если они восприимчивы к алкоголю как к триггеру, избегают его постоянно.
Особо необычна циркадная ритмичность кластерной головной боли. Более 70% пациентов отмечают, что приступы возникают в одно и то же время суток, «как по часам»; у 8856 пациентов наиболее частым временем начала был 2:006. Помимо этого, при эпизодической кластерной головной боли часто наблюдается циркануальный ритм: кластеры обычно начинаются весной (март–апрель) или осенью (сентябрь, октябрь, ноябрь) в Северном полушарии6. Такие циркадные и циркануальные паттерны типичны для кластерной головной боли, но нетипичны для других ТАЦ.
Диагностические критерии ICHD-3 для кластерной головной боли, эпизодической кластерной головной боли и хронической кластерной головной боли (ТАБЛИЦА 6-2)25:
Кластерная головная боль
A. Не менее пяти приступов, удовлетворяющих критериям B–D.
B. Сильная или очень сильная односторонняя орбитальная, супраорбитальная и/или височная боль продолжительностью 15–180 минут (без лечения)b.
C. Один или оба следующих признака:
1) как минимум один из следующих симптомов или признаков, ипсилатеральных головной боли:
2) ощущение беспокойства или двигательного возбуждения.
D. Частота приступов от одного через день до восьми в суткиc.
E. Не лучше объясняется другим диагнозом согласно ICHD-3.
Эпизодическая кластерная головная боль
A. Приступы, удовлетворяющие критериям кластерной головной боли, и возникающие сериями (кластерными периодами).
B. Не менее двух кластерных периодов длительностью от 7 дней до 1 года (без лечения), разделённых ремиссиями продолжительностью ≥3 месяцев.
Хроническая кластерная головная боль
A. Приступы, удовлетворяющие критериям кластерной головной боли и критерию B ниже.
B. Отсутствие ремиссий или ремиссии продолжительностью <3 месяцев в течение, по крайней мере, одного года.
Примечания ICHD-3:
b – в течение части, но менее половины активного временного курса кластерной головной боли приступы могут быть менее интенсивными и/или иметь меньшую или большую продолжительность. c – в течение части, но менее половины активного временного курса кластерной головной боли частота приступов может быть ниже.
К сожалению, многие пациенты с кластерной головной болью не получают своевременный диагноз: средняя задержка установления диагноза составляет 4–9 лет в разных странах17,30. В мета-анализе более чем 4000 пациентов наиболее частыми ошибочными диагнозами были мигрень, тригеминальная невралгия, стоматологическая патология и синусит30. Дифференциальная диагностика кластерной головной боли включает три группы: первичные головные боли и лицевые боли с признаками, сходными с кластерной головной болью; вторичные головные боли с такими признаками; симптоматическую кластерную головную боль.
Первичные головные и лицевые боли с признаками кластерной головной боли. Другие тригеминальные автономные цефалалгии могут быть ошибочно приняты за кластерную головную боль; все они характеризуются односторонней болью и ипсилатеральными автономными симптомами. У части пациентов с кластерной головной болью могут отмечаться лёгкие межприступные боли (что перекрывается с гемикранией континуа), а у других – до шести приступов в сутки по 20 минут (что удовлетворяет критериям и кластерной головной боли, и пароксизмальной гемикрании). В таких случаях показана пробная терапия индометацином для дифференциации.
Тригеминальная невралгия, SUNCT и SUNA характеризуются интенсивной, строго односторонней болью; однако при тригеминальной невралгии длительность приступов обычно не превышает 2 минут, а при SUNCT/SUNA – 10 минут, то есть они гораздо короче, чем при кластерной головной боли. Кроме того, исключительно для тригеминальной невралгии, SUNCT и SUNA характерны кожные триггеры – провокация боли при прикосновении к лицу.
Гипническая головная боль также имеет циркадный характер, обычно возникает в ранние утренние часы и длится 15–240 минут (частично перекрываясь с интервалом 15–180 минут для кластерной головной боли). Однако при гипнической головной боли отсутствуют автономные симптомы и беспокойство, и она никогда не возникает в период бодрствования.
Наконец, мигрень во многом перекрывается с кластерной головной болью. Для обеих характерны возможные триггеры (алкоголь, нитроглицерин) и односторонняя боль. У пациентов с мигренью нередко наблюдаются краниальные автономные симптомы, а у пациентов с кластерной головной болью – типичные «мигренозные» признаки (фото- и фонофобия, тошнота, предвестники в виде зевоты, жажды, нарушения концентрации)29,31. Примерно у половины пациентов с мигренью имеются циркадные паттерны приступов6. Лучший способ отличить мигрень от кластерной головной боли – по длительности (≥4 часов при мигрени и ≤3 часов при кластерной головной боли) и по характеру поведения: при мигрени пациенты избегают движений, при кластерной головной боли – беспокойны (см. клинический пример CASE 6-1).
Вторичные головные боли с признаками кластерной головной боли. Ряд вторичных заболеваний может проявляться односторонней болью и ипсилатеральными автономными симптомами: острый приступ закрытоугольной глаукомы – гиперемией конъюнктивы; гайморит верхнечелюстной пазухи – заложенностью носа; синдром Толоза–Ханта – птозом; диссекция сонной артерии – миозом и птозом. Височный артериит и ретинированные моляры могут вызывать боль в той же области, что и кластерная головная боль. Однако при кластерной головной боли приступы длятся 15–180 минут и повторяются ежедневно или через день, тогда как большинство вторичных головных болей дают более постоянные симптомы.
Симптоматическая кластерная головная боль. В этом случае клиническая картина полностью соответствует кластерной головной боли, но имеется вторичная причина, устранение которой приводит к разрешению головных болей. Описаны симптоматические случаи с фенотипом кластерной головной боли при опухолях гипофиза (чаще всего пролактиномах), менингиомах черепной полости и верхнего шейного отдела, а также сосудистых патологиях (инсульты, тромбозы венозных синусов, артериовенозные мальформации)33,34.
С учётом столь широкого дифференциального ряда Европейская федерация по изучению головной боли рекомендует всем пациентам с кластерной головной болью выполнять МРТ головного мозга с прицельной визуализацией гипофиза и кавернозного синуса35. У пациентов, не ответивших как минимум на три профилактические схемы, дополнительно рекомендуются сосудистая визуализация головы и шеи (МРА головного мозга, УЗИ сонных артерий), исследование функции гипофиза, полисомнография (так как CPAP-терапия может быть эффективна как профилактика при сочетании кластерной головной боли с апноэ сна36), а при наличии синдрома Горнера – визуализация верхушки лёгкого (с учётом высокой распространённости курения и риска апикальных опухолей)35. Также следует рассматривать пробную терапию индометацином при подозрении на гемикранию континуа или пароксизмальную гемикранию, определение СОЭ при подозрении на височный артериит, консультацию офтальмолога, стоматолога или оториноларинголога.
Причина кластерной головной боли до конца не ясна, но, по крайней мере, задействованы три ключевые системы мозга: гипоталамус, тригеминоваскулярная система и автономная нервная система (см. РИСУНОК 6-2). Наиболее убедительным доказательством участия этих систем является тот факт, что нейромодуляция любой из них способна уменьшать выраженность кластерной головной боли: стимуляция заднего гипоталамуса, стимуляция затылочного нерва (влияние на тригеминоваскулярную систему), стимуляция блуждающего нерва (также тригеминоваскулярная система) и стимуляция крылонёбного ганглия (автономная система).
Гипоталамус. Предполагается, что гипоталамус участвует в инициировании приступов; задний гипоталамус – одна из немногих областей, которые активируются при начале кластерного приступа37. Циркадные и циркануальные паттерны также указывают на роль гипоталамуса: центральные «часы» организма – супрахиазматическое ядро – расположены в переднем гипоталамусе. К другим возможным гипоталамическим компонентам относятся регуляция беспокойства и возбуждения (вентромедиальный гипоталамус) и контроль автономной системы (паравентрикулярное ядро). Считается, что терапевтический эффект мелатонина реализуется через гипоталамус.
Тригеминоваскулярная система. Тригеминоваскулярная система включает две периферические афферентные системы, которые сходятся в тригемино-цервикальном комплексе и далее проецируются в высшие структуры мозга. Первая периферическая система начинается от болевых рецепторов лица, околоносовых пазух, твёрдой мозговой оболочки и крупных внутричерепных сосудов, затем идёт к гассерову узлу (ganglion trigeminale) и далее центрально – к ядру тройничного нерва (верхняя часть тригемино-цервикального комплекса). Ядро одиночного тракта (nucleus tractus solitarius, ядро блуждающего нерва) также соединено с тригеминальным ядром38, и именно по этому пути может реализовываться терапевтический эффект неинвазивной стимуляции блуждающего нерва. Интересно, что многие структуры, вовлечённые в симптоматическую кластерную головную боль (менингиомы, диссекции сонных артерий, тромбозы венозных синусов), иннервируются ветвями тройничного нерва33,34.
Вторая периферическая система начинается от болевых рецепторов затылочной области и шеи, афференты идут к дорсальным корешковым ганглиям верхних шейных сегментов и далее в дорсальные рога верхних шейных сегментов спинного мозга. Конвергенция афферентов тройничного нерва и верхних шейных сегментов в области тригемино-цервикального комплекса объясняет эффективность блокад и стимуляции затылочного нерва при кластерной головной боли. Далее тригемино-цервикальный комплекс соединяется со структурами ствола мозга, таламуса, коры и подкорковыми структурами, формируя широко распределённую «болевую нейросеть» (neuromatrix).
Ключевым нейропептидом тригеминоваскулярной системы является кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP). Его уровень повышается в наружной яремной вене во время кластерного приступа, а инфузия CGRP способна спровоцировать приступ у пациентов с кластерной головной болью39,40. Считается, что триптаны и галканезумаб (блокатор CGRP) реализуют эффект при кластерной головной боли именно через тригеминоваскулярную систему.
Автономная нервная система. Многие парасимпатические симптомы при кластерной головной боли опосредуются через связь от верхнего слюноотделительного ядра (nucleus salivatorius superior) к крылонёбному ганглию, а далее – к периферическим структурам, таким как слёзные железы41. Эта система формирует рефлекс с тригеминоваскулярной системой – так называемый тригемино-автономный рефлекс – через связь между тригеминальным ядром и верхним слюноотделительным ядром41. Основной нейропептид автономной системы – вазоактивный интестинальный пептид (VIP). Аналогично CGRP, VIP повышается в наружной яремной вене во время кластерного приступа, а его инфузия может провоцировать приступ39,42. В экспериментальных моделях показано, что кислород блокирует передачу сигналов от автономной системы к тригеминоваскулярной43.
Новые данные по патофизиологии кластерной головной боли. Недавние открытия в области генетики и нейровизуализации заслуживают внимания, так как в перспективе могут углубить понимание патогенеза. С учётом семейной отягощённости у 6–8% пациентов и наличия как доминантных, так и рецессивных форм наследования15,16 предполагалось существование нескольких генов предрасположенности, что было подтверждено. С 2021 года проведено три крупномасштабных GWAS, включивших 3161 пациента с кластерной головной болью из пяти стран44–46. Объединённый мета-анализ с учётом более ранних, менее мощных исследований выявил 20 потенциально причинных генов47. В исследованиях методом визуализации обнаружены структурно-функциональные изменения, отличающие кластерную головную боль от мигрени и нормальных контролей48,49, что позволяет рассчитывать на формирование специфической «биосигнатуры» кластерной головной боли.
Терапию можно разделить на три группы: острые (симптоматические) методы; «мостовая» или краткосрочная профилактическая терапия, которая действует быстро, но не может применяться длительно; и длительная профилактическая терапия. Цель острых методов – купирование отдельных приступов, цель «мостовой» и профилактической терапии – подавление приступов в течение недель или месяцев активного кластера. Полный перечень рекомендуемых схем дан в руководствах50,51.
Острые методы. Подкожный суматриптан и кислород в высоком потоке считаются препаратами первой линии для купирования кластерных приступов; это заключение недавно было подтверждено сетевым мета-анализом, позволяющим сравнивать препараты между собой при наличии общего вмешательства в клинических исследованиях52. Многим пациентам назначают и суматриптан, и кислород, поскольку каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Суматриптан удобен своей портативностью, но его ежедневное применение в течение недель и месяцев нежелательно. Кислород менее удобен при мобильном использовании (хотя существуют переносные баллоны), зато портативность не является проблемой для пациентов с ночными приступами в 2 часа, и кислород безопасен при длительном применении.
Для суматриптана важен путь введения: подкожный маршрут более эффективен, чем интраназальный, который, в свою очередь, эффективнее перорального. Для кислорода эффективный поток составляет 6–15 л/мин, при этом 15 л/мин, по-видимому, эффективнее, чем 6–7 л/мин52. Для пациентов с кластерной головной болью кислородная терапия включает два компонента: маску (предпочтительна нереспирабельная маска) и систему доставки (кислородный баллон с регулятором, который позволяет достичь более высоких потоков, чем концентратор). Обычно кислород назначается через компанию по поставке медицинского оборудования, которая организует доставку домой53. Другие эффективные методы купирования – неинвазивная стимуляция блуждающего нерва (только при эпизодической форме), золмитриптан (назальный и пероральный), интраназальный лидокаин, октреотид. Наибольший риск побочных эффектов характерен для суматриптана и октреотида52.
«Мостовая» терапия. Глюкокортикоиды – препараты первой линии для краткосрочной профилактики: их можно назначать перорально или в виде инъекций в область большого затылочного нерва на стороне боли. Американские и европейские рекомендации ранее расходились во мнении относительно эффективности пероральных стероидов, однако недавнее успешное клиническое исследование указало на пользу более высокой дозы, чем обычно использовалась: преднизон 100 мг/сут в течение 5 дней с последующим снижением дозы на 20 мг каждые 3 дня до отмены14. Для блокады затылочного нерва применяли различные стероиды, и все показали эффективность54. Важны немедленные побочные эффекты стероидов: бессонница, возбуждение (включая гипоманию/манию у пациентов с биполярным расстройством), гипергликемия (особенно при сахарном диабете). Отдалённые нежелательные явления включают язвы ЖКТ, подавление функции надпочечников, асептический некроз головки бедренной кости, поэтому рекомендованы короткие курсы (не более 21 дня).
Неослеплённые исследования показали эффективность производных спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин) как препаратов второй линии для «мостовой» терапии14,50. Однако при использовании эрготамина требуется отмена триптанов, поэтому пациенты на эрготамине должны иметь альтернативный острый метод (кислород или неинвазивная стимуляция блуждающего нерва). Носовой спрей зукапсаицина (изомер капсаицина) также показал эффективность в течение 7 дней, но не доступен в США.
Профилактическая терапия. У пациентов с эпизодической кластерной головной болью и очень короткими (2–3 недели) кластерами иногда достаточно одной «мостовой» терапии без длительной профилактики. Во всех остальных случаях рекомендована профилактическая схема. Поскольку профилактические препараты начинают действовать медленнее, чем стероиды, на практике часто выполняется комбинация: пациентам назначают одновременно «мостовую» и профилактическую терапию для обеспечения непрерывного контроля симптомов. При эпизодической форме профилактические препараты можно постепенно отменить примерно через две недели после последнего приступа, если нет других показаний для их продолжения (например, при использовании верапамила как антигипертензивного средства или при очень частых кластерах). На сегодняшний день нет убедительных данных, что какая-либо медикация способна предотвратить наступление следующего кластерного периода.
Препаратом первой линии для профилактики является верапамил; есть ограниченные данные, что таблетки немедленного высвобождения могут быть более эффективны, чем пролонгированные формы55. Часто требуются высокие дозы: в клинических исследованиях использовались дозы 120 мг три раза в день (360 мг/сут), но в практике применяются и более высокие дозы (вплоть до удвоения этой дозы)56. В связи с этим необходим тщательный мониторинг побочных эффектов, особенно риска AV-блокады. Рекомендуемый протокол ЭКГ-контроля57: до начала терапии, через 10–14 дней после каждого увеличения дозы и каждые 6 месяцев на поддерживающей дозе, поскольку описаны случаи отсроченных нарушений проводимости56.
Новейший из доступных профилактических препаратов – галканезумаб. Это единственный на сегодняшний день блокатор CGRP или его рецептора, зарегистрированный для лечения кластерной головной боли, хотя другие препараты этого класса находятся на разных стадиях клинических испытаний. Галканезумаб показал эффективность при эпизодической кластерной головной боли, причём рекомендованная доза выше, чем при мигрени (300 мг один раз в месяц против «мигренозного» режима 240 мг однократно с последующим приёмом 120 мг каждые 28 дней)58,59. При хронической форме эффективность в плацебо-контролируемых исследованиях не была доказана, однако оценка проводилась на 3-й неделе, и, возможно, у части пациентов улучшение развивается при более длительном приёме.
К другим профилактическим средствам относятся литий, мелатонин, варфарин, натрия вальпроат. Неослеплённые работы свидетельствуют о возможной эффективности топирамата, габапентина, баклофена и неинвазивной стимуляции блуждающего нерва7. Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва продемонстрировала профилактический эффект как при эпизодической, так и при хронической форме, поэтому её можно рассматривать как средство как для купирования (при эпизодической форме), так и для профилактики (при обеих формах) кластерной головной боли.
В ряде популяций стандартные препараты при кластерной головной боли оказываются малоэффективными, небезопасными или не одобрены к применению. Это – медикаментозно рефрактерная хроническая кластерная головная боль, педиатрические случаи и кластерная головная боль при беременности и грудном вскармливании.
Рефрактерная хроническая кластерная головная боль. У части пациентов с хронической формой отсутствует адекватный ответ на стандартные методы, включая не только галканезумаб и неинвазивную стимуляцию блуждающего нерва, но также кислород и верапамил17. В подобных случаях рассматриваются инвазивные нейромодуляционные вмешательства. Предлагаемые критерии для хирургического лечения включают почти ежедневные приступы в течение ≥2 лет, неэффективность или непереносимость большинства доступных профилактических схем и отсутствие вторичных причин по данным обследования (включая визуализацию)60,61. В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании 2021 года показано, что имплантируемый стимулятор затылочного нерва эффективен у пациентов с хронической кластерной головной болью, не ответивших или не переносивших верапамил, литий и ещё один профилактический препарат62. Интересно, что и группа полной стимуляции (100%), и группа низкой стимуляции (30%) показали уменьшение частоты приступов, что допускает существенный эффект плацебо; однако у 41% пациентов в плацебо-группе отмечено снижение средней недельной частоты приступов на 21–24-й неделе по сравнению с исходным уровнем, и столь выраженный «плацебо-ответ» у тяжёлых рефрактерных больных можно считать необычным.
Другие имплантируемые устройства включают стимуляцию крылонёбного ганглия (на данный момент недоступна по финансовым и индустриальным причинам) и глубокую стимуляцию заднего гипоталамуса (которую Американское общество по головной боли оценивает как «вероятно неэффективную»).
Педиатрическая популяция. Случаи кластерной головной боли с дебютом в детском возрасте, ранее считавшиеся редкими, хорошо документированы. До четверти пациентов сообщают о дебюте в детстве17,63, однако лишь примерно у 15% диагноз «кластерная головная боль» устанавливается до 18 лет17. В педиатрической популяции индометацин может, что интересно, быть эффективен при кластерной головной боли32 (или, наоборот, пароксизмальная гемикрания у детей может проявляться иначе)9. Другие эффективные методы включают кислород, суматриптан, золмитриптан, габапентин, топирамат, верапамил64.
Беременность и лактация. При беременности и грудном вскармливании безопасными считаются кислород и интраназальный лидокаин. Суматриптан, вероятно, безопасен и в эти периоды, но данные получены преимущественно у пациентов с мигренью, использующих препарат реже, чем пациенты с кластерной головной болью14,64. Безопасность большинства профилактических схем при беременности и лактации остаётся недостаточно изученной.
В настоящее время изучаются несколько новых терапевтических подходов, и по опыту автора пациенты чаще всего интересуются двумя из них. Во-первых, по данным ретроспективных анкет, пациенты отмечают эффективность интраназального кетамина как острой терапии12, а пилотное открытое исследование показало перспективные результаты по купированию приступов в течение 30 минут65. Используемая схема: 15 мг каждые 6 минут по необходимости, максимум пять доз, в стационарных условиях под наблюдением. Авторы подчеркнули необходимость дальнейших более крупных исследований. Важные критерии исключения: тяжёлая депрессия, психоз, злоупотребление психоактивными веществами.
Во-вторых, согласно ретроспективным данным, пациенты отмечают эффективность псилоцибина как в качестве острого, так и профилактического средства66. Хотя в большинстве стран псилоцибин не доступен для медицинского применения, в ряде регионов мира, включая некоторые штаты США, его использование возможно. Начато исследование по изучению псилоцибина при кластерной головной боли67. Протокол предполагает введение 0,143 мг/кг трижды с интервалом 3–7 дней между дозами. Критерии исключения включают психоз, недавнее злоупотребление психоактивными веществами, обязательную отмену серотонинергических антидепрессантов за 6 недель до начала лечения и отмену серотонинергических противорвотных (ондансетрон), стероидов и иммуносупрессантов за 2 недели. Триптаны и другие вазоконстрикторы допустимы с ограничениями: их следует отменить за период, соответствующий пятикратному периоду полувыведения, до начала терапии псилоцибином и можно возобновить после истечения пяти периодов полувыведения псилоцибина (примерно 15 часов). Авторы отметили, что исследуемая доза существенно ниже, чем в психиатрических исследованиях псилоцибина, и подчеркнули, что полученные данные важны для планирования будущих испытаний.
SUNCT и SUNA различаются не по лечению, длительности приступов или частоте, а исключительно по набору краниальных автономных симптомов: при SUNCT обязательно присутствуют и инъекция конъюнктивы, и слезотечение, тогда как при SUNA имеется максимум один из этих симптомов или ни одного. SUNCT и SUNA – единственные два диагноза в категории «короткие односторонние невралгиформные приступы головной боли» (SUNHA – short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks). Ряд авторов предлагает объединить SUNCT и SUNA в один диагноз SUNHA8,68. В данном обзоре SUNCT и SUNA рассматриваются совместно.
Данные по SUNCT и SUNA значительно более ограничены, чем по кластерной головной боли; хорошо спланированные крупные рандомизированные клинические испытания отсутствуют. Тем не менее существуют достаточно подробные эпидемиологические и патофизиологические сведения, изложенные ниже.
Диагностические критерии ICHD-3 для коротких односторонних невралгиформных приступов головной боли, SUNCT и SUNA25:
Короткие односторонние невралгиформные приступы головной боли (SUNHA)
A. Не менее 20 приступов, удовлетворяющих критериям B–D.
B. Умеренная или сильная односторонняя боль в области орбиты, надглазничной, височной и/или другой зоне в распределении тройничного нерва, длительностью 1–600 секунд, возникающая в виде одиночных уколов, серий уколов или по типу «пилообразного» паттерна.
C. По крайней мере один из следующих пяти краниальных автономных симптомов/признаков, ипсилатеральных боли:
D. Частота приступов не менее одного в деньb.
E. Не лучше объясняется другим диагнозом по ICHD-3.
SUNCT
A. Приступы, удовлетворяющие критериям SUNHA и критерию B ниже.
B. Оба следующих признака, ипсилатеральных боли:
SUNA
A. Приступы, удовлетворяющие критериям SUNHA и критерию B ниже.
B. Не более одного из двух симптомов, ипсилатеральных боли:
Примечания ICHD-3: SUNA – короткие односторонние невралгиформные приступы головной боли с краниальными автономными симптомами; SUNCT – короткие односторонние невралгиформные приступы с инъекцией конъюнктивы и слезотечением. b – в течение части, но менее половины активного периода заболевания приступы могут встречаться реже.
Распространённость SUNCT и SUNA составляет около 6,6 на 100 000 населения69. Имеется небольшое преобладание мужчин (соотношение 1,5:1)68, пик дебюта приходится на возраст 35–65 лет, что старше, чем при других ТАЦ70,71. SUNCT и SUNA, подобно кластерной головной боли, имеют эпизодические и хронические формы: при эпизодической форме отмечаются ремиссии длительностью не менее 3 месяцев в год, при хронической – ремиссии короче или отсутствуют. В отличие от кластерной головной боли, у большинства пациентов с SUNCT и SUNA наблюдается именно хроническая форма4,72. Естественное течение изучено мало, но описаны случаи перехода из эпизодической формы в хроническую и обратно4.
Специфических лабораторно-инструментальных тестов для SUNCT и SUNA не существует, поэтому диагноз основан на клинике и критериях (см. ТАБЛИЦУ 6-4 ICHD-325). Средняя длительность приступа составляет 61 секунду, средняя частота – 28 приступов в сутки, при этом вариабельность между пациентами высока20,73. При дебюте приблизительно у трети пациентов доминирует каждый из трёх типов приступов – одиночные уколы, группы уколов, «пилообразный» паттерн; у многих отмечается более одного типа приступов8,74. Боль обычно невралгического характера – острая, колющая, электрическая, стреляющая4,71.
Важной, хотя и «неформальной», особенностью являются кожные триггеры. Частые провоцирующие факторы дополнительного приступа – прикосновение к поражённой зоне, ветер, чистка зубов, жевание8,71,74. В отличие от тригеминальной невралгии, при которой после провокации существует короткий рефрактерный период, во время которого боль нельзя вызвать снова, при SUNCT и SUNA такого рефрактерного периода обычно нет.
Дифференциальный ряд включает тригеминальную невралгию, первичную колющую головную боль и пароксизмальную гемикранию (см. ТАБЛИЦУ 6-525,70,75). Тригеминальная невралгия во многом сходна по клинике, включая чувствительность к блокаторам натриевых каналов. Более подробно тригеминальная невралгия рассмотрена в обзоре «Cranial Neuralgias» С. Nahas76. Новые данные говорят о том, что сосудистая компрессия корешка тройничного нерва может лежать в основе SUNCT и SUNA так же, как и тригеминальной невралгии68,77.
К другим симптоматическим причинам относятся аденомы гипофиза (особенно пролактиномы) и структуры задней черепной ямки. Поэтому всем пациентам рекомендуется МРТ головного мозга с прицельной оценкой гипофиза, кавернозного синуса и ствола мозга, включая последовательности для оценки нейроваскулярной компрессии35. В рефрактерных случаях следует дополнительно рассмотреть ангиографию сосудов головы и шеи, эндокринологическое обследование (функция гипофиза), а при наличии синдрома Горнера – визуализацию верхушки лёгкого (см. CASE 6-2)35.
Патофизиология SUNCT и SUNA изучена хуже, чем при кластерной головной боли, однако считается, что вовлечены те же системы – гипоталамическая, автономная и тригеминоваскулярная. Аналогично кластерной головной боли, при функциональной МРТ во время приступа выявляется активация заднего гипоталамуса78. С учётом данных о нейроваскулярной компрессии вероятно, что SUNCT и SUNA разделяют физиологические механизмы как с ТАЦ, так и с тригеминальной невралгией79.
Приступы SUNCT и SUNA слишком коротки для эффективного фармакологического купирования в момент приступа, поэтому терапия основана на «мостовой» и профилактической схеме. «Мостовая» терапия используется реже, чем при кластерной головной боли, и включает стероиды (оптимальная доза не определена) и внутривенный лидокаин (1–3,5 мг/кг/ч)79. IV-лидокаин, вероятно, является самым эффективным средством; обычно применяется недельная госпитализация с непрерывным мониторингом ЭКГ и проведением инфузии опытной командой. Лидокаин противопоказан при нарушениях проводимости сердца. Хотя эффект может быть временным, у некоторых пациентов ремиссия после курса сохраняется в течение нескольких месяцев.
Препаратом первой линии для профилактики SUNCT/SUNA является ламотриджин; его эффективность подтверждена несколькими когортными исследованиями, которые показали, что ламотриджин – наиболее эффективный препарат после IV-лидокаина68,72,74. К другим эффективным средствам относятся карбамазепин, дулоксетин, габапентин, окскарбазепин, прегабалин, топирамат, верапамил68,72,74.
Кластерная головная боль, SUNCT и SUNA имеют схожие клинические черты и, вероятно, общие патофизиологические механизмы, однако различаются по временным характеристикам приступов и подходам к лечению. Хорошее знание диагностических критериев принципиально важно, поскольку у многих пациентов диагноз устанавливается с многолетней задержкой. Новые клинические исследования и фундаментальные работы по кластерной головной боли дают надежду на появление дополнительных эффективных терапевтических опций для пациентов.