Введение
Острые иммунно-опосредованные полинейропатии объединяются под общим названием синдром Гийена–Барре (СГБ), который является одной из наиболее частых неотложных ситуаций в неврологии.
Это гетерогенное заболевание, включающее несколько фенотипов, электрофизиологических вариантов и исходов.
В данном обзоре рассматриваются клинические проявления, подходы к оценке, патогенез и современные методы лечения СГБ.

Эпидемиология
Синдром Гийена–Барре — редкое, но глобально распространённое заболевание с частотой от 0,81 до 1,91 случаев на 100 000 человек в год в Европе и Северной Америке.
Межрегиональные различия касаются распределения подтипов: демиелинизирующие формы с предшествующим респираторным продромом преобладают в Европе и Северной Америке,
тогда как аксональные варианты, развивающиеся после диареи, чаще встречаются в Азии — особенно в Бангладеш и северном Китае [1,2].
В отличие от большинства аутоиммунных заболеваний, СГБ чаще поражает мужчин и чаще развивается в пожилом возрасте [1,2].
Хотя описаны и неинфекционные предшествующие факторы — травмы, хирургические вмешательства, лекарственные препараты (включая ингибиторы контрольных точек иммунного ответа),
а также другие системные расстройства — инфекции остаются основной причиной развития заболевания [1].
В исследованиях «случай–контроль» наиболее часто выявлялись связи с Campylobacter jejuni, вирусами гепатита E, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна–Барр и Mycoplasma pneumoniae [3].
В середине 2010-х годов наблюдались региональные вспышки СГБ, ассоциированного с вирусом Зика, в Полинезии, Латинской Америке и странах Карибского бассейна [4].
В исследовании из Южной Индии показано, что с СГБ ассоциировались C. jejuni, вирусы денге и чикунгунья; при этом серопозитивность к чикунгунье (66,7%)
значительно превышала показатели для C. jejuni (32%), что подчёркивает различие инфекционного профиля в тропических регионах [5].
В рамках Международного исследования исходов при СГБ (International GBS Outcome Study) у первых 1000 включённых пациентов
проводили анализ недавних инфекций C. jejuni, гепатита E, цитомегаловируса, вируса Эпштейна–Барр и M. pneumoniae.
Основные результаты [6]:

• M. pneumoniae чаще встречался у детей;
• при цитомегаловирусной инфекции чаще выявлялись демиелинизирующие признаки;
• C. jejuni (у 30% всех случаев) ассоциировался с наиболее тяжёлым течением заболевания во всех регионах.

Хотя распределение инфекций было схожим по регионам, связь между инфекцией и клиническим фенотипом различалась:
чисто моторная форма и аксональный подтип чаще наблюдались в Азии по сравнению с Европой и Америкой.
Это указывает на возможное влияние иммуногенетических факторов хозяина — различий в распределении ганглиозидов в мембранах нервов или способности антител связываться с ними.
Также значение имеют особенности возбудителя, включая штаммовые различия C. jejuni (например, O-19 в Японии и O-41 в Южной Африке) [7,8]
и полиморфизмы генов биосинтеза липополисахаридов, влияющих на экспрессию ганглиозидов.
Кроме того, в 28% случаев выявлялись субклинические инфекции и в 6% — коинфекции,
что может отражать либо истинные множественные заражения, либо перекрёстные реакции антител, особенно при флавивирусных инфекциях [6,9].
Связь синдрома Гийена–Барре с COVID-19 и вакцинацией
Со времени пандемии COVID-19 появлялись сообщения о случаях СГБ, развившихся вскоре после заражения SARS-CoV-2.
Хотя отдельные наблюдения подтверждали типичную клиническую картину и хороший ответ на иммуноглобулинотерапию,
крупные эпидемиологические исследования (проспективное 2021 года и ретроспективное 2022 года)
не выявили достоверной причинной связи между инфекцией COVID-19 и развитием СГБ [10, 11].
Более спорным оказался вопрос о вакцин-ассоциированном СГБ.
Первые опасения возникли во время эпидемии H1N1 1976 года, а затем повторились в 2009 году.
Тем не менее анализ данных Центров по контролю заболеваний США (CDC) показал,
что суммарный риск СГБ у вакцинированных был ниже, чем у невакцинированных,
что свидетельствует о превалировании пользы вакцинации [13].
После начала массовой вакцинации против COVID-19 появились отдельные сообщения о случаях СГБ,
возникших вскоре после прививки, что вызвало новые опасения.
Однако данные системы Vaccine Safety Datalink (8 крупных медицинских центров США, 2022 год) показали:

• после вакцинации препаратом Ad26.COV2.S (векторная вакцина Janssen)
• частота СГБ составила 32,4 на 100 000 человеко-лет, что выше фонового уровня (1–2 на 100 000);
• после мРНК-вакцин (Pfizer-BioNTech, Moderna) частота составила 1,3 на 100 000,
• что соответствует обычным фоновым показателям.

Таким образом, мРНК-вакцины не связаны с повышенным риском СГБ [15].
Для вакцины ChAdOx1 (AstraZeneca) данные остаются противоречивыми [16–18].
Анализ базы VAERS (США, 2020–2021 гг.) также не показал увеличения частоты сообщений о СГБ
по сравнению с общей популяцией, хотя по сравнению с другими вакцинами сообщения встречались чаще [19].
Эти данные нельзя использовать для сравнения безопасности разных вакцин без учёта других редких осложнений,
таких как миокардит или тромбоз с тромбоцитопенией [20].
В целом, на сегодняшний день убедительных доказательств причинной связи между вакцинацией против COVID-19 и СГБ нет.
Продолжение программ вакцинации считается оправданным,
если только риск СГБ не превысит доказанной пользы вакцинации [21].

Клиническое течение и фазы синдрома
Для всех подтипов СГБ характерно четырёхфазное течение [22, 23]:

1. Продромальная фаза — инфекция или иной пусковой фактор, вызывающий нарушение иммунной толерантности.
2. Прогрессирующая фаза — нарастание симптомов периферической нейропатии (не дольше 4 недель).
3. Пик слабости обычно наступает через 2 недели, но у части больных паралич может развиться стремительно —
4. с поражением дыхательной мускулатуры и необходимостью интубации уже через 12–24 часа от начала симптомов.
5. Плато-фаза — стабилизация состояния на 1–4 недели (в среднем 1 неделя).
6. Фаза восстановления, которая может длиться несколько месяцев.

Более 95 % пациентов переносят монофазное течение, и лишь у менее 5 % фиксируются рецидивы [24].
У около 10 % больных наблюдаются так называемые флуктуации, связанные с лечением —
временное ухудшение после первоначального улучшения в течение 8 недель от начала терапии.
Обычно они отвечают на повторный курс ранее применённого иммуномодулирующего лечения
(например, повторное введение IVIg) [25].
Если у пациента возникают три и более рецидива или прогрессирование продолжается более 8 недель,
следует рассмотреть диагноз остро-дебютирующей хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (A-CIDP) [26].
Между СГБ и CIDP существует промежуточная форма — подострая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия,
при которой пик симптомов достигается через 4–8 недель; такие больные требуют длительного наблюдения и нередко
переходят в хроническую форму, нуждающуюся в постоянной иммуносупрессии [27].
Клинические проявленияСиндром Гийена–Барре можно классифицировать по нейрофизиологическим признакам
(аксональные и демиелинизирующие формы) или по клиническим критериям,
так как на ранней стадии (в первую неделю заболевания) ЭНМГ и анализ спинномозговой жидкости (СМЖ)
могут быть ещё нормальными.
Классическая форма (AIDP)Наиболее распространённый подтип в Европе и США — острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (AIDP),
составляющая около 85–90 % случаев.
После продромального периода (в среднем через 10 дней) первыми симптомами часто становятся:
·       дистальные парестезии (ощущения покалывания, «мурашек» в стопах и кистях);
·       боли в пояснице из-за воспаления корешков.
Эти жалобы отмечаются примерно у двух третей больных [29].
Наличие сенсорных симптомов помогает отличить СГБ от чисто моторных заболеваний
(таких как БАС, миастения или миопатии), хотя объективное снижение чувствительности при СГБ обычно умеренное и развивается позже.
Основной характеристикой классического варианта является симметричная мышечная слабость,
затрагивающая как проксимальные, так и дистальные отделы.
Это отражает поражение и корешков, и периферических нервов (поэтому используется термин полирадикулонейропатия).
Чаще наблюдается восходящий тип слабости (сначала ноги, потом руки),
реже — нисходящий, начинающийся с лица и плечевого пояса.
Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют примерно у 90 % пациентов,
но у некоторых с аксональными или бикерстаффовскими вариантами рефлексы могут быть сохранены или даже повышены [30].
Помимо конечностей, часто вовлекаются мышцы, иннервируемые черепными нервами:
·       лицевые — двусторонний парез у 50 % пациентов;
·       глоточные — у 40 %;
·       глазодвигательные — диплопия, птоз, офтальмоплегия (в 5–15 % случаев).
Тяжёлая слабость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, требует искусственной вентиляции
примерно у 10–30 % больных [31].

Автономные нарушенияОколо двух третей пациентов имеют признаки вегетативной дисфункции различной выраженности.
Поскольку симпатические волокна менее миелинизированы,
в острой фазе преобладает гиперактивность симпатической системы,
а в период восстановления — преимущественно парасимпатическая недостаточность [24,25].
Проявления включают:
·       аритмии (чаще синусовая тахикардия),
·       лабильность артериального давления (редко — кризы, ведущие к обратимому постериорному энцефалопатическому синдрому или такоцубо-кардиомиопатии),
·       ортостатическую гипотензию из-за снижения сосудистого тонуса,
·       расстройства потоотделения, мидриаз,
·       парез кишечника или задержку мочи, иногда имитирующие спинальное поражение (до 5 % случаев).
Дисфункция автономной нервной системы может напоминать сепсис или другие системные осложнения,
а применение антигипертензивных и антиаритмических средств у таких больных требует большой осторожности,
так как возможны выраженные колебания давления и аритмии [32,33].
Реже встречаются: папиллоэдема, фасцикуляции лицевых мышц, глухота, менингеальные знаки, паралич голосовых связок [34].

Варианты синдрома Гийена–БарреРанее СГБ рассматривался как единое заболевание, но сегодня известно,
что это синдром, включающий несколько клинико-патогенетических форм:
аксональные, синдром Миллера Фишера и локализованные варианты.
Аксональные формыК ним относят:
·       острую моторную аксональную нейропатию (AMAN),
·       острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (AMSAN).
Обе нередко связаны с предшествующей инфекцией Campylobacter jejuni.
AMAN чаще встречается в Азии, преимущественно у детей,
часто развивается летом и обычно сопровождается диареей.
AMSAN чаще у взрослых, протекает тяжелее, с вовлечением черепных нервов и выраженной дисфункцией ВНС.
При AMAN сухожильные рефлексы могут быть нормальными или повышенными,
вероятно, из-за сохранности Ia-афферентов или нарушения тормозных интернейронов [30].
Выделяют два типа восстановления при AMAN [35,36]:
1.     Быстрое — при обратимой блокаде проведения, без разрушения аксонов;
2.     Медленное — при развитии истинной аксональной дегенерации.
При AMSAN поражаются и моторные, и сенсорные волокна, течение тяжелее, а остаточные дефекты — выраженнее.
Синдром Миллера Фишера (Miller Fisher syndrome)Синдром Миллера Фишера (СМФ) представляет собой спектр заболеваний, при которых в сыворотке выявляются антитела к ганглиозиду GQ1b примерно у 85–90 % пациентов.
Классическая триада включает офтальмоплегию, атаксию и арефлексию.
СМФ значительно чаще встречается в Восточной Азии, особенно в Японии [1].
Атаксия при этом может иметь как центральное происхождение (вовлечение мозжечка),
так и периферическое — поражение Ia-афферентов, передающих сигналы от мышечных веретён [37].
К неполным вариантам относят острую офтальмоплегию, острую атактическую нейропатию,
острый птоз, мидриаз, а также острые вестибулярные синдромы [38–40].
Энцефалит ствола мозга Бикерстаффа рассматривается как вариант синдрома Миллера Фишера:
к офтальмоплегии и атаксии присоединяются нарушения сознания и гиперрефлексия,
что отражает вовлечение ретикулярной формации и пирамидных путей.
МРТ головного мозга выявляет изменения лишь у 30 % таких пациентов [41].
Если у больного с типичной триадой СМФ появляется слабость конечностей и дыхательная недостаточность,
такой случай относят к смешанной форме — синдрому Миллера Фишера + СГБ.

Локализованные вариантыЛокализованные формы СГБ характеризуются поражением отдельных мышечных групп или нервов
и не всегда переходят в генерализованный вариант.
Описаны:
·       Двусторонний лицевой паралич с парестезиями,
·       Фаринго-цервико-брахиальный вариант — слабость мышц ротоглотки, шеи и плечевого пояса при сохранении силы в ногах (напоминает ботулизм),
·       Парапаретический вариант — ограничение слабостью ног (может имитировать острое поражение спинного мозга),
·       Чисто сенсорная атактическая форма,
·       Острая пандисавтономия.
Некоторые из этих вариантов не в полной мере соответствуют классическим диагностическим критериям СГБ,
поэтому их принадлежность к спектру синдрома остаётся дискуссионной [42].

Патогенез и патология Молекулярная мимикрияКлючевой механизм СГБ — молекулярная мимикрия: структурное сходство антигенов возбудителя
(например, Campylobacter jejuni) с компонентами мембран периферических нервов
приводит к развитию перекрёстной аутоиммунной реакции.
После перенесённой инфекции запускаются гуморальные и Т-клеточные ответы,
в результате чего повреждаются нервные волокна (см. схему в FIGURE 2-3 оригинала).
Эти иммунные реакции определяются сочетанием факторов хозяина и микроорганизма;
предполагается роль генетических полиморфизмов, повышающих восприимчивость к СГБ [43–45].

Мишени в нервной тканиОсновными антигенными структурами при СГБ считаются ганглиозиды — гликосфинголипиды,
расположенные на поверхности аксонов и шванновских клеток.
Они участвуют в модуляции рецепторов, регуляции роста и в взаимодействии «аксон – глия»,
а поэтому становятся естественной мишенью для аутоантител [46,47].
Тип мишени и специфичность связывания определяют клинический подтип заболевания [48,49].
·       Антитела к GM1 характерны для аксональных вариантов (особенно после C. jejuni).
Липоолигосахариды C. jejuni имитируют структуры GM1a и GD1a [47].
Эти антигены экспрессируются на аксолемме двигательных нейронов (в узлах Ранвье),
что объясняет преимущественно моторные проявления.
·       Антитела к GQ1b характерны для синдрома Миллера Фишера:
GQ1b экспрессируется в глазодвигательных мышцах, мышечных веретёнах и ретикулярной формации,
вызывая офтальмоплегию, атаксию и нарушения сознания.
·       GT1a экспрессируется в глоссофарингеальных и вагусных нервах — его поражение объясняет дисфагию [50, 51].
Также выявлены антитела к моезину — белку шванновских микроворсинок,
а при ЦМВ-ассоциированных формах — к галактозилцерамиду и LM1.
Кроме того, в части случаев обнаруживаются антитела к нейрофасцину-155 и контактин-ассоциированному белку-1,
что связано с тяжёлой нейропатической болью и указывает на возможное вовлечение узлов и паранодов как мишеней [49].

ИммунопатогенезИммунная атака начинается, когда инфекция разрушает толерантность:
антигены C. jejuni распознаются антигенпрезентирующими клетками,
которые индуцируют пролиферацию аутореактивных Т-клеток и синтез антител к ганглиозидам В-клетками.
Активированные Т-клетки выделяют цитокины,
повышающие экспрессию адгезионных молекул (E-селектин, ICAM, VCAM-1, MMP-9)
на эндотелии и обеспечивающие повышенную проницаемость гемато-нервного барьера.
В переферической НС Т-клетки дифференцируются в подтипы Th1, Th2 и Th17:
Th1 выделяют интерферон-γ и ФНО-α, активируя макрофаги,
а Th2 — стимулируют В-клетки к продукции антител.
Макрофаги, высвобождая цитокины, активные формы кислорода и протеазы,
повреждают шванновские клетки и аксоны, вызывая демиелинизацию и вторичную аксональную дегенерацию.
Снижение активности регуляторных T-клеток также вносит вклад в патогенез [52].
Антимиелиновые антитела, проникая через повреждённый барьер или синтезируясь локально,
действуют через комплемент-зависимые механизмы (фагацитоз C3b, формирование MAC)
и комплемент-независимые — активацию макрофагов через Fc-рецепторы [53].
Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (AIDP)
Точные аутоантигены, вызывающие AIDP, пока не установлены,
но предполагается, что антитела взаимодействуют с компонентами миелина,
активируя систему комплемента и формируя мембранно-атакующий комплекс (MAC)
на поверхности шванновских клеток.
Это инициирует везикулярную дегенерацию миелина,
а далее — воспалительную инфильтрацию Т-клеток и макрофагов вдоль нерва,
особенно в проксимальных корешках и дистальных сегментах,
где гемато-нервный барьер наиболее проницаем.
Результатом становится демиелинизация, нарушающая сальтаторное проведение,
что клинически проявляется двигательными и сенсорными расстройствами.
Позднее макрофаги проникают внутрь миелина и очищают место повреждения.
После удаления обломков шванновские клетки делятся и образуют новые,
которые восстанавливают миелиновую оболочку вокруг аксонов.
Однако новые миелиновые сегменты короче обычных —
эти укороченные интернодальные участки служат морфологическим признаком перенесённой демиелинизации
и объясняют персистирующие замедления проведения,
которые можно видеть при ЭНМГ даже после клинического выздоровления [54].
Кроме изоляционной функции, миелинизирующие шванновские клетки обеспечивают
поддержание метаболизма и структуры аксона, участвуют в регуляции диаметра и цитоскелета,
распределении митохондрий и защите от токсических воздействий.
Поэтому при тяжёлых формах AIDP, когда эти функции утрачиваются,
возникает вторичная аксональная дегенерация [55].

Острая моторная аксональная нейропатия (AMAN)
При AMAN антигенные мишени располагаются преимущественно в узлах Ранвье,
вентральных корешках и терминалях двигательных нервов.
Так как основное повреждение локализуется в этих зонах, форму также называют нодопатией.
В узлах Ранвье находятся потенциалзависимые натриевые каналы
и высоко экспрессированные ганглиозиды GM1 и GD1a.
Антитела к этим ганглиозидам (IgG-класса) связываются с аксолеммой,
активируя комплемент и вызывая образование MAC.
Это приводит к исчезновению натриевых каналов и удлинению узлов,
а также к повреждению адгезионных белков (контактина, CASPR1),
что разрывает аксо-глиальные соединения и отсоединяет паранодальные петли миелина.
Итог — невозбудимость аксолеммы и блок проведения импульса,
что проявляется мышечной слабостью.
Эти изменения могут быть обратимыми — если повреждение ограничено и блок устраняется после лечения,
что приводит к быстрому восстановлению силы (обратимая блокада проведения).
Но при выраженном иммунном ответе развивается аксональная дегенерация,
связанная с накоплением кальция внутри аксона [56].
Возможные механизмы накопления кальция:

1. Нарушение работы Na⁺/K⁺-насоса при дефиците АТФ → деполяризация мембраны,
2. активация натриевых каналов и вторичный приток кальция через Na⁺/Ca²⁺-обменник.
3. Формирование пор MAC, через которые кальций поступает в аксон.

Повреждённые участки затем фагацитируются макрофагами,
проникающими через узлы в периаκсональное пространство.
AMSAN (острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия) имеет сходную патогенетическую основу,
но процесс выражен сильнее, длительнее и приводит к диффузной валлеровской дегенерации
как двигательных, так и сенсорных волокон.
Дифференциальная диагностика
Диагноз СГБ относительно прост при типичной клинической картине,
но может быть затруднён при атипичных проявлениях.
Следует учитывать признаки, указывающие на другую патологию, а не на СГБ [2,50]:

• тяжёлое дыхательное расстройство при минимальной слабости конечностей на старте;
• медленное прогрессирование симптомов более 4 недель без вовлечения черепных нервов и автономных функций;
• выраженные сенсорные нарушения при слабости небольшой степени;
• наличие дисфункции мочевого пузыря или кишечника в дебюте;
• чёткий сенсорный уровень на туловище;
• выраженная асимметрия слабости;
• лихорадка в начале болезни;
• плеоцитоз СМЖ более 50 клеток/мм³, особенно при преобладании полиморфноядерных клеток.

Перечисленные признаки требуют поиска альтернативных диагнозов,
таких как миелопатии, энцефаломиелит, миастения, ботулизм, паранеопластические и токсические полинейропатии,
а также инфекционные поражения ЦНС и периферической нервной системы [51,57].

Лабораторные исследования
Первичное обследование должно включать исключение других причин внезапной слабости,
например инфекций, электролитных нарушений, метаболических и эндокринных расстройств.
Обычно выполняются:

• общий анализ крови,
• биохимический профиль,
• гликозилированный гемоглобин,
• функция щитовидной железы,
• по показаниям — аутоиммунные и токсикологические панели.

Исследование на предшествующие инфекции (например, C. jejuni) может быть полезным для прогностической оценки,
но не имеет диагностического значения [58].
Антитела к ганглиозидам — маркеры отдельных подтипов.
Например, анти-GQ1b выявляются примерно у 90 % пациентов с синдромом Миллера Фишера,
тогда как другие антитела (к GM1, GD1a и др.) имеют ограниченную диагностическую ценность
и зависят от метода анализа [59–61].
Поэтому рутинное определение антиганглиозидных антител не рекомендуется:
отрицательный результат не исключает СГБ,
а положительный может помочь лишь при нетипичном течении или сомнительных результатах СМЖ.

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)
Анализ СМЖ используется для подтверждения диагноза и исключения других причин.
Характерный признак — альбумин-цитологическая диссоциация:
повышение белка при нормальном количестве клеток.
Это отражает повышение проницаемости гемато-нервного барьера на уровне корешков.
Белок может оставаться нормальным в течение первой недели болезни (до 50 % случаев),
но повышается у >90 % больных к концу второй недели [1].
Высокий уровень белка коррелирует с демиелинизирующим типом поражения
и более тяжёлым ранним течением,
но не влияет на долгосрочный прогноз [62].
Лёгкий плеоцитоз (10–20 клеток/мм³) встречается у 5 % больных,
но выраженный (>50 клеток/мм³) требует исключения других заболеваний.
Следует помнить, что введение IVIg может искусственно повысить белок и клеточность в СМЖ,
поэтому анализ после начала лечения труднее интерпретировать.

Электрофизиологические исследования
ЭНМГ (исследование нервной проводимости и игольчатая ЭМГ)
является основным методом подтверждения диагноза, оценки подтипа и прогноза [63–67].
Для точной диагностики обычно проводят два исследования с интервалом 1–3 недели:
первое — для подтверждения острого процесса (в начале оно может быть нормальным),
второе — для уточнения типа (аксональный или демиелинизирующий) и степени поражения.
Типичные признаки демиелинизирующих форм (AIDP) [68,69]:

• удлинённые или отсутствующие F-волны и H-рефлексы — поражение проксимальных сегментов;
• увеличение дистальной латентности и блок проведения с временной дисперсией;
• замедление скорости проведения (иногда лишь к 3–4 неделе);
• снижение рекрутирования моторных единиц или фибрилляции на ЭМГ при вторичной аксонопатии.

Специфичным считается признак «сохранности sural-нерва» —
снижение ответов в руках при сохранённых сенсорных потенциалах в ногах (наблюдается у ~16 % больных) [70];
это указывает на не-зависимое от длины поражение и типично для СГБ.
Дополнительные методы, такие как исследование мигательного рефлекса,
полезны при бульбарных формах или при отсутствии ответов в конечностях [71].
При AMAN на серийных ЭНМГ различают два варианта:

1. Стабильное или прогрессирующее снижение амплитуды моторных ответов (CMAP)
2. при сохранённых скоростях и латентностях → аксональная дегенерация (см. FIGURE 2-4).
3. Временное снижение амплитуды CMAP, быстро исчезающее при повторном исследовании,
4. без дисперсии и замедления — отражает обратимую блокаду проведения
5. и ассоциируется с быстрым клиническим восстановлением [72].

При AMSAN снижаются и моторные, и сенсорные потенциалы.
Аналогичные обратимые блокады проведения описаны при сенсорных атактических
и фаринго-цервико-брахиальных вариантах [73].

Нейровизуализация
МРТ не входит в стандарт диагностики, но может помочь при атипичных случаях
или для исключения имитаций (инфекция, инсульт, миелопатия, синдром конского хвоста).
МРТ спинного мозга с контрастом выявляет утолщение и усиление корешков и кауды
(чувствительность до 83 %) и особенно полезна у детей [29,74].
Также описано контрастное усиление черепных нервов и задних столбов
при синдроме Миллера Фишера [75,76].
Ультразвук периферических нервов может показывать раннее утолщение шейных корешков,
которое постепенно уменьшается в процессе выздоровления.
Этот метод помогает отличить СГБ от острой формы ХВДП,
так как при СГБ увеличение транзиторное и ограничено (прогностическая точность >85 %) [77,78].

ЛечениеЦели лечения включают:
1.     поддерживающую терапию, направленную на предотвращение осложнений и мониторинг дыхательной функции;
2.     иммуномодулирующее лечение, ускоряющее восстановление и уменьшающее тяжесть болезни.
Ранняя госпитализация в неврологическое отделение или палату интенсивной терапии необходима,
так как течение болезни непредсказуемо и состояние может резко ухудшаться.

Поддерживающая терапияПоддерживающее лечение играет ключевую роль в исходе заболевания.
Оно включает мониторинг дыхания, сердечно-сосудистой системы, профилактику тромбоэмболий и уход за больным [79].
Мониторинг дыхательной функции.
Поскольку дыхательная недостаточность может развиться быстро,
необходимо регулярно измерять жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ),
максимальное инспираторное и экспираторное давление.
Если ЖЕЛ < 20 мл/кг, MIP < –30 см H₂O или MEP < 40 см H₂O —
показана интубация и перевод на ИВЛ [80].
Решение должно приниматься до развития гипоксии или гиперкапнии.
До 30 % пациентов нуждаются в вентиляционной поддержке,
особенно при поражении бульбарных мышц или выраженной дисфагии.
Профилактика осложнений.
·       Поддержание проходимости дыхательных путей, санация секрета, физиотерапия лёгких.
·       Антикоагулянтная профилактика тромбозов (гепарин, компрессионные чулки).
·       Контроль функции мочевого пузыря и кишечника.
·       Предотвращение контрактур и пролежней, регулярные пассивные движения.
·       Контроль температуры, так как возможны колебания при вегетативной дисфункции.
Питание.
Дисфагия часто требует зондового или парентерального питания.
При выраженной слабости лицевых и глоточных мышц повышается риск аспирации,
поэтому предпочтительнее ранняя установка назогастрального зонда.
Боль.
Острая боль в спине и конечностях — частый симптом, вызванный воспалением корешков.
Назначаются габапентиноиды, трициклические антидепрессанты или трамадол.
Нестероидные противовоспалительные средства обычно неэффективны.
Вегетативная дисфункция.
Требует постоянного мониторинга ЭКГ и артериального давления.
При тахи-/брадикардии избегают β-блокаторов и антиаритмиков,
так как возможны внезапные колебания ритма.
При ортостатической гипотензии применяют жидкости и мидодрин [24,25].

Иммуномодулирующее лечениеДоказано, что два метода эффективно ускоряют восстановление:
·       внутривенный иммуноглобулин (IVIg)
·       плазмаферез (ПФ) [81,82].
Внутривенный иммуноглобулин (IVIg)·       Доза: 2 г/кг массы тела, вводится в течение 5 дней (0,4 г/кг/сут).
·       Эффективность одинакова при любой скорости инфузии,
но при непереносимости возможно растянуть курс на 5–7 дней.
·       Начинать следует как можно раньше — в течение первых 2 недель от начала симптомов.
IVIg связывает циркулирующие антитела и Fc-рецепторы,
ингибирует комплемент и модулирует активацию В- и Т-клеток.
Побочные эффекты: головная боль, повышение вязкости крови, тромбоз, асептический менингит.
При почечной недостаточности необходим контроль функции почек [83].
ПлазмаферезПроводится 4–5 сеансов через день, с удалением по 40–50 мл плазмы на кг массы за курс.
Плазмаферез удаляет патогенные антитела, компоненты комплемента и цитокины.
Наиболее эффективен при начале в течение 2 недель от дебюта,
позже — преимущество теряется.
Риски: гипотензия, сепсис, кровотечения, электролитные нарушения.
IVIg и ПФ одинаково эффективны и не должны использоваться последовательно,
так как комбинация не улучшает исход [84].
Критерии назначенияИммуномодулирующая терапия показана:
·       всем пациентам, не способным ходить без посторонней помощи;
·       больным с быстро прогрессирующей слабостью;
·       при выраженной вегетативной дисфункции;
·       детям и пожилым людям.
При лёгком течении (например, изолированный лицевой парез) возможна только поддерживающая терапия.

Рецидивы и флуктуации, связанные с лечениемФлуктуации (временное ухудшение после улучшения в течение 8 недель)
наблюдаются у ~10 % пациентов [25].
В таких случаях оправдан повторный курс IVIg или ПФ.
Если ухудшение повторяется или прогрессирование длится >8 недель,
необходимо исключить остро-дебютирующую ХВДП (A-CIDP) [26].

Экспериментальные и адъювантные методыКортикостероиды (пероральные или пульс-терапия) неэффективны и не рекомендуются [85].
Исследуются новые подходы — ингибиторы комплемента (eculizumab),
FcRn-блокаторы и моноклональные антитела против B-клеток (ритуксимаб),
но пока данные ограничены.
Проводятся клинические испытания комбинации IVIg с eculizumab
для ускорения восстановления [86].

Прогноз и исходыПрогноз зависит от подтипа, возраста, тяжести и своевременности терапии.
·       Смертность составляет 3–7 %, чаще от дыхательной недостаточности, сепсиса и аритмий.
·       20 % пациентов остаются с тяжёлыми двигательными ограничениями через год.
·       Полное восстановление функции — у 60–80 %.
·       Неблагоприятные факторы: пожилой возраст, быстрое развитие слабости, потребность в ИВЛ, низкие CMAP на ЭНМГ, диарейный продром.
·       У части пациентов возможна хроническая нейропатическая боль и усталость в течение месяцев или лет [87].
После перенесённого СГБ рекомендуется реабилитация с физиотерапией и профилактикой контрактур.
Большинство больных возвращаются к самостоятельности через 3–6 месяцев,
но полная нормализация может занять до 2 лет.
Рецидивы СГБ редки (<5 %), обычно протекают легче, чем первый эпизод.

ЗаключениеСиндром Гийена–Барре представляет собой острое аутоиммунное поражение периферической нервной системы
с потенциалом для обратимого восстановления при своевременном лечении.
Ранняя диагностика, адекватная поддерживающая терапия и использование IVIg или плазмафереза
существенно снижают риск летального исхода и инвалидизации.
Понимание патогенеза, основанного на антиганглиозидных антителах и комплемент-зависимом повреждении,
открывает возможности для таргетной терапии в будущем.