Made on
Tilda
Обнаружение антител к водному каналу аквапорину-4 (AQP4) и к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (MOG) у пациентов с определёнными демиелинизирующими синдромами центральной нервной системы (ЦНС) позволило выделить два самостоятельных заболевания: AQP4-антитело-позитивное заболевание спектра оптиконевромиелита (AQP4-NMOSD) и MOG-антитело-ассоциированное заболевание (MOGAD).
Несмотря на относительную редкость, правильная идентификация этих заболеваний принципиально важна, поскольку они существенно отличаются от рассеянного склероза (РС) — наиболее распространённого демиелинизирующего заболевания ЦНС — прежде всего в отношении лечения и прогнозов. Как аутоиммунные заболевания, связанные с антителами к поверхностным белкам клеток, AQP4-NMOSD и MOGAD обычно характеризуются слабой паранеопластической ассоциацией, широким возрастным диапазоном поражённых пациентов и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию.
AQP4-IgG считается непосредственно патогенным, и всё больше данных свидетельствует о патогенном потенциале MOG-IgG. Это принципиально отличает AQP4-NMOSD и MOGAD от РС, для которого не существует специфического антительного биомаркера и патофизиологические механизмы повреждения ЦНС существенно иные.
Расширяющийся спектр эффективных методов лечения AQP4-NMOSD и MOGAD требует глубокого понимания их патофизиологии и характерных клинико-МРТ-проявлений для своевременного распознавания и назначения адекватной терапии. В данном обзоре суммированы современные представления об этих заболеваниях, обсуждаются актуальные диагностические критерии и терапевтические подходы. РС во многих частях текста используется как заболевание-сравнение для лучшего понимания отличий AQP4-NMOSD и MOGAD.
Термин neuro-myélite optique aiguë («острый оптический невромиелит») был впервые предложен французским неврологом Эженом Девиком в 1894 году для описания синдрома, характеризующегося быстрым развитием тяжёлой оптической нейропатии и миелопатии. Этот синдром, получивший название «оптиконевромиелит» (NMO), вошёл в неврологический лексикон после описания РС Жаном-Мартеном Шарко в 1868 году и долгое время рассматривался как одна из более агрессивных форм РС.
В 2004 году Ванда Леннон, Брайан Вайншенкер и коллеги из клиники Майо описали новый сывороточный антительный биомаркер, ассоциированный с NMO и отсутствующий у пациентов с РС. Изначально этот маркёр был назван NMO-IgG, позже было показано, что он нацелен на основной водный канал ЦНС — AQP4, после чего получил название AQP4-IgG. Открытие AQP4-IgG впервые позволило разделить «зонтичный» термин РС на отдельные демиелинизирующие заболевания ЦНС и перейти от чисто клинико-МРТ-синдромов к этиологическим диагнозам.
Вскоре стало ясно, что спектр клинических и МРТ-проявлений, связанных с AQP4-IgG, не ограничивается «классическим» фенотипом NMO: значительная часть пациентов демонстрировала «частичные» формы (изолированный или рецидивирующий миелит, изолированный или рецидивирующий оптический неврит). Было показано, что поражение головного мозга также возможно, а синдром area postrema (устойчивая тошнота, рвота, икота) является третьим по частоте проявлением заболевания.
В 2015 году были опубликованы международные диагностические критерии NMOSD, которые формализовали весь спектр возможных клинических и МРТ-проявлений, ассоциированных с AQP4-IgG, и ввели понятие «серонегативный NMOSD» при соблюдении строгих клинико-МРТ-критериев. Однако оказалось, что серонегативный NMOSD не является однородным синдромом: у части таких пациентов выявляются другие антитела, прежде всего MOG-IgG (25–50% случаев).
Научный интерес к белку MOG возник в середине 1980-х годов, когда он был идентифицирован как основной таргет для антител при экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите. В 2007 году O’Connor и коллеги показали, что тест-системы, экспрессирующие MOG в нативной конформации, демонстрируют чёткую ассоциацию между MOG-IgG и не-РС-ассоциированными демиелинизирующими синдромами ЦНС, особенно с острым диссеминированным энцефаломиелитом (ADEM). Позднее было подтверждено, что MOG-IgG выявляется у пациентов с ADEM и другими демиелинизирующими синдромами ЦНС при отрицательном AQP4-IgG.
Совокупность клинических и МРТ-проявлений, ассоциированных с MOG-IgG, сейчас обозначают как MOG-антитело- ассоциированное заболевание (MOGAD). Этот спектр существенно шире фенотипа серонегативного NMOSD. Тем не менее остаётся часть пациентов с демиелинизирующими синдромами ЦНС, у которых как AQP4-IgG, так и MOG-IgG отсутствуют, несмотря на сходную клинико-МРТ-картину; это позволяет предполагать существование других ещё не идентифицированных антител.
И AQP4-IgG, и MOG-IgG преимущественно относятся к подклассу IgG1 и способны активировать комплемент, хотя комплемент-опосредованная реакция значительно эффективнее при участии AQP4-IgG. Продукция антител опосредована Т-хелперами 17-го типа (Th17) и интерлейкином-6 (IL-6), что делает ось Th17/IL-6 важной терапевтической мишенью в обоих заболеваниях.
Водный канал AQP4 преимущественно экспрессируется на концевых ножках астроцитов, где играет ключевую роль в регуляции водного гомеостаза и предотвращении накопления глутамата в области возбуждающих синапсов. В ЦНС он представлен двумя изоформами, M1 и M23, которые формируют тетрамеры; тетрамеры с преобладанием M23 агрегируют в ортогональные массивы частиц с высокой плотностью AQP4 — идеальную мишень для связывания AQP4-IgG и активации комплемента. Эти структуры особенно представлены в зрительных нервах и спинном мозге.
Активация комплемента, опосредованная AQP4-IgG, приводит к прямой цитотоксичности (через формирование мембранного атакующего комплекса) и выраженному привлечению воспалительных клеток (нейтрофилы, эозинофилы), что способствует повреждению ткани через антителозависимую цитотоксичность с вовлечением нейронов и олигодендроцитов. Дисфункция астроцитов усиливает нейрональную гибель через глутамат-эксайтотоксичность. Такая последовательность событий хорошо согласуется с крупными некротическими очагами, наблюдаемыми при AQP4-NMOSD; показано, что нарушения водного баланса могут выявляться на МРТ ещё до клинических атак.
MOG селективно экспрессируется в ЦНС на наружных слоях миелина и на олигодендроцитах, составляя около 0,05% общего количества миелиновых белков. Механизмы патогенности MOG-IgG изучены менее полно; для очагов MOGAD характерны конгруэнтная демиелинизация белого вещества и коры, выраженное CD4+ Т-клеточное и гранулоцитарное воспаление, частичное сохранение аксонов, отложение комплемента и реактивный глиоз. Эти очаги менее деструктивны, чем при AQP4-IgG-опосредованном заболевании, где астроцитарная и аксональная потеря более выражена.
Эпидемиологические исследования AQP4-NMOSD и MOGAD пока немногочисленны и в основном выполнены в преимущественно белых популяциях Европы и США. В целом AQP4-NMOSD значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение ≈9:1), и демонстрирует различную распространённость в разных расовых и этнических группах. Причины этой вариабельности (различия в доступе к диагностике, социальные детерминанты здоровья и др.) на данный момент остаются неясными.
Сообщаемая годовая заболеваемость MOGAD варьирует от 1 до 4,8 случаев на миллион населения и, по-видимому, примерно вдвое превышает заболеваемость AQP4-NMOSD среди белого населения. AQP4-NMOSD редко встречается у лиц младше 18 лет в преимущественно белых популяциях (<5% всех случаев), тогда как в других этнических группах доля педиатрических пациентов достигает 21%. Напротив, дети составляют примерно 25–50% всех новых случаев MOGAD.
В ряде исследований отмечена более высокая смертность среди пациентов афроамериканского происхождения с AQP4-NMOSD, что может отражать более тяжёлое течение, более ранний дебют или неравный доступ к медицинской помощи и современным методам лечения.
Клинические и МРТ-проявления AQP4-NMOSD гетерогенны; их частота и характер зависят от возраста пациента и фазы болезни (острая атака vs ремиссия). Приступы обычно развиваются подостро — в течение нескольких дней или недель, хотя возможно и более острое начало (в течение 24 часов). Симптомы, как правило, выражены и сопровождаются крупными демиелинизирующими очагами на МРТ, которые редко встречаются при РС.
Преимущественное поражение зрительных нервов (часто рецидивирующее или двустороннее) и спинного мозга (продольно протяжённые очаги миелита >3 смежных позвонков) является ключевой особенностью AQP4-NMOSD.
Оптический неврит может быть односторонним или двусторонним. На МРТ часто определяется селективное поражение задних отделов зрительного тракта, включая хиазму и зрительные тракты, что нередко сопровождается нормальной офтальмоскопической картиной и менее частой орбитальной болью по сравнению с MOGAD и РС. Пациенты обычно жалуются на выраженное снижение зрения вплоть до слепоты на один или оба глаза; при поражении хиазмы возможна битемпоральная или гомонимная гемианопсия.
Миелит, связанный с AQP4-IgG, является наиболее частой причиной изолированного или рецидивирующего продольно протяжённого миелита острого или подострого начала. В разгаре симптомов нередко развивается параплегия или тетраплегия, хотя возможны и более лёгкие формы.
На МРТ обычно определяется один продольно протяжённый Т2-гиперинтенсивный очаг на уровне шейного, верхнегрудного или обоих отделов спинного мозга; поражение конуса встречается реже. Короткие очаги при AQP4-NMOSD могут наблюдаться примерно у 14% пациентов (чаще при сканировании в фазе роста или регресса очага), что потенциально затрудняет диагностику.
Т2-очаги часто занимают практически весь поперечник спинного мозга на аксиальных срезах, иногда вызывая выраженное набухание паренхимы и имитируя опухоль. Внутри очага у примерно половины пациентов могут обнаруживаться участки более высокой Т2-интенсивности («bright spotty lesions») — важный специфический признак AQP4-IgG-ассоциированного миелита. Контрастное усиление наблюдается более чем у 90% пациентов, чаще по периферии очага в виде кольцевого или удлинённо-кольцевого усиления.
До 25% пациентов с AQP4-IgG-ассоциированным миелитом развивают болезненные тонические спазмы (пароксизмальные стереотипные болезненные тонические позы конечностей длительностью 1–3 минуты), хорошо поддающиеся терапии карбамазепином. При тяжёлом шейном миелите возможно развитие дыхательной недостаточности.
Синдром area postrema — наиболее частое проявление поражения головного мозга при AQP4-NMOSD. Он определяется как устойчивая (≥48 часов) тошнота, рвота или икота при отсутствии других объяснений. У ≈12% пациентов синдром area postrema является первым проявлением заболевания, часто приводя к затяжным гастроэнтерологическим обследованиям, а всего за время болезни наблюдается до у 40% пациентов.
Симптомы обычно сопровождаются Т2-гиперинтенсивностью или контрастным усилением в области area postrema в дорсальной части продолговатого мозга, хотя у части пациентов МРТ головного мозга может быть нормальной. Другие очаги в головном мозге преимущественно локализуются в перивентрикулярных зонах (где экспрессия AQP4 максимальна) и в кортикоспинальных путях. Возможны клинические проявления стволового, таламического и гипоталамического поражения, а также энцефалопатии.
Контрастное усиление, как правило, неспецифично, но характерный симптом — «карандашная» линия усиления по эпендиме вокруг желудочков — может служить полезным МРТ-признаком в пользу AQP4-NMOSD. Судорожные приступы встречаются относительно редко.
Клинические и МРТ-проявления MOGAD существенно варьируют с возрастом и типом фенотипа. У детей наиболее типичен ADEM или ADEM-подобный мультифокальный синдром; у взрослых чаще встречаются более ограниченные формы: изолированный оптический неврит, миелит, стволово-мозжечковые синдромы, кортикальный энцефалит.
В отличие от AQP4-NMOSD, начало неврологических симптомов при MOGAD нередко предшествует лихорадка, инфекция или вакцинация. У части пациентов формируется стероид-зависимое течение с быстрыми обострениями при снижении или отмене кортикостероидов. Вплоть до 10% пациентов с атаками MOGAD (поражение головного и/или спинного мозга) имеют исходно нормальную МРТ, что требует повторного исследования спустя несколько дней.
Оптический неврит при MOGAD типично двусторонний в дебюте и может приводить к слепоте в течение нескольких часов или дней. Большинство пациентов отмечают интенсивную орбитальную или фронтальную боль за несколько дней до появления зрительных симптомов (часто воспринимаемую как «головная боль»).
Преимущественно поражается передний отдел зрительного нерва; при офтальмоскопии часто выявляется отёк диска, иногда с ретинальными кровоизлияниями. На МРТ поражение обычно занимает >50% длины нерва и сопровождается характерным периневральным контрастным усилением, распространяющимся на окружающие орбитальные ткани. Хиазма также может вовлекаться, но чаще на фоне обширного поражения нервов. У части пациентов формируется хронически рецидивирующий воспалительный оптический неврит, зависящий от стероидов.
Миелит при MOGAD продольно протяжён (≥3 позвонков) примерно у 70–80% пациентов, но на МРТ нередко одновременно присутствуют короткие очаги, что отличает его от типичного для AQP4-NMOSD одиночного протяжённого очага. Часто поражается конус спинного мозга, что сопровождается нарушениями функции сфинктеров и сексуальной дисфункцией.
Т2-очаги при MOGAD имеют размытые границы и относительно малую интенсивность. Преимущественно поражается центральное серое вещество, что придаёт очагу характерный вид буквы «Н» на аксиальных срезах (H-sign) и тонкой вентральной линии гиперинтенсивности на сагиттальных изображениях. Такая картина высоко характерна для MOGAD, но может встречаться и при других воспалительных миелопатиях и острых вялых параличах.
Контрастное усиление миелитических очагов при MOGAD наблюдается примерно у 50% пациентов, обычно слабое и неспецифичное. У части пациентов (особенно детей) отмечается лептоменингеальное или корешковое усиление. На ранних этапах МРТ может быть нормальной, поэтому повторное исследование крайне важно.
ADEM или ADEM-подобный фенотип характеризуется клинико-МРТ-доказательствами мультифокального поражения ЦНС с энцефалопатией или без неё. ADEM — один из наиболее распространённых фенотипов MOGAD у детей, но лишь примерно 50% педиатрических случаев ADEM сопровождаются MOG-IgG-позитивностью.
МРТ головного мозга обычно демонстрирует множественные крупные, плохо очерченные очаги, поражающие различные участки белого вещества, глубокие серые ядра и кору. Солитарные очаги головного мозга при MOGAD встречаются редко. Контрастное усиление, если присутствует, обычно неспецифично; лептоменингеальное усиление наблюдается чаще, чем при РС и AQP4-NMOSD, тогда как характерное для РС кольцевое или «открыто-кольцевое» усиление практически не встречается.
При MOGAD-ассоциированном энцефалите МРТ головного мозга изначально может быть нормальной, что напоминает другие аутоиммунные энцефалиты (например, с антителами к NMDA-рецептору). Центральный венозный признак, характерный для очагов РС, обычно отсутствует у пациентов с AQP4-IgG или MOG-IgG.
Кортикальный энцефалит — редкое, но важное проявление MOGAD. Характеризуется подострым развитием судорожных приступов, сочетающихся с признаками раздражения коры (головная боль, энцефалопатия, очаговый неврологический дефицит) и FLAIR-гиперинтенсивностью коры на МРТ, часто с усилением надлежащих менингеальных структур. Очаги обычно односторонние. Для описания этого синдрома используется акроним FLAMES.
Судорожные приступы могут прогрессировать до эпилептического статуса и требовать респираторной поддержки; часто сопутствуют лихорадка и выраженный плеоцитоз в ликворе. Кортикальный энцефалит может быть как изолированным проявлением, так и частью более широкого спектра MOGAD. Среди МРТ-мимиков — инфекционный энцефалит/менингит и васкулит ЦНС.
Анализ ликвора во время атак помогает уточнить диагностическую гипотезу и исключить альтернативные причины, особенно инфекционные. Воспалительный ликвор (более 5 лейкоцитов/мкл) нередок при различных демиелинизирующих заболеваниях ЦНС, но выраженный плеоцитоз (>50 клеток/мкл) крайне редок при РС и может наблюдаться при AQP4-NMOSD (15–35% пациентов) и MOGAD (≈35%).
Клеточный состав представлен преимущественно лимфоцитами, но может включать нейтрофилы и эозинофилы; наличие эозинофилов в ликворе при РС крайне необычно. Частота плеоцитоза варьирует в зависимости от фенотипа (реже при изолированном оптическом неврите, чаще при обширном воспалении ЦНС).
Олигоклональные полосы (ОКП), ограниченные ликвором, отмечаются менее чем у 20% пациентов с AQP4-NMOSD или MOGAD и часто носят транзиторный характер, тогда как при РС ОКП выявляются примерно у 85% пациентов и, как правило, сохраняются длительно.
После дебютной атаки течение AQP4-NMOSD обычно рецидивирующее; напротив, примерно у половины пациентов с MOGAD заболевание остаётся монфазным, без дополнительных рецидивов. Надёжно предсказать риск рецидивирующего течения при MOGAD пока невозможно, но сохраняющаяся во времени серопозитивность по MOG-IgG, по-видимому, повышает вероятность будущих атак.
Хотя клинические атаки при AQP4-NMOSD и MOGAD обычно одинаково тяжёлые, восстановление после них различается: при AQP4-NMOSD риск неполной ремиссии высок, тогда как большинство пациентов с MOGAD демонстрируют полное или почти полное восстановление и в целом более низкое накопление инвалидизации.
Это отражается в динамике Т2-очагов: при MOGAD примерно в 50–70% случаев Т2-очаги полностью исчезают, тогда как при AQP4-NMOSD более деструктивные атаки чаще оставляют стойкую Т2-гиперинтенсивность и атрофию окружающей ткани. Тем не менее у 7–10% пациентов с MOGAD исход остаётся неблагоприятным, что подчёркивает важность профилактики атак в обоих заболеваниях.
Первично-прогрессирующее или вторично-прогрессирующее течение при AQP4-NMOSD и MOGAD встречается крайне редко, в отличие от РС, где прогрессирование является частью естественной истории заболевания (даже при относительно лёгких рецидивах). Это согласуется с иной патофизиологией РС: хроническое скрытое воспаление ЦНС между клиническими атаками приводит к значимым структурным и функциональным изменениям, нехарактерным для AQP4-NMOSD и MOGAD.
Накопление новых бессимптомных очагов на МРТ — важный критерий активности и эффективности терапии при РС — при AQP4-NMOSD и MOGAD наблюдается редко. Эти различия подчёркивают необходимость дифференцированного подхода к наблюдению и лечению пациентов.
Корректный диагноз AQP4-NMOSD или MOGAD требует демонстрации AQP4-IgG или MOG-IgG с помощью надёжного теста у пациента с совместимым клинико-МРТ-фенотипом. Знание возможностей и ограничений тест-систем критически важно для предотвращения ошибочного диагноза.
«Золотым стандартом» для выявления AQP4-IgG и MOG-IgG являются клеточные тест-системы (cell-based assays), использующие трансфицированные клетки с экспрессией соответствующих антигенов на мембране. Антигены распознаются антителами в сыворотке или ликворе, затем выявляются вторичными флуоресцентно мечеными антителами; степень флуоресценции оценивается визуально или методом проточной цитометрии.
Тесты на «живых» клетках наиболее точны, поскольку антигены сохраняют нативную конформацию, но доступны главным образом в специализированных лабораториях. Коммерческие клеточные тесты чаще используют фиксированные клетки, где фиксация может изменять конформацию антигенов и несколько снижать чувствительность и специфичность.
Альтернативные методы, использующие денатурированные антигены (например, ELISA), существенно менее точны из-за фрагментации антигенов и потери конформационных эпитопов; риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов высок, поэтому такие методики не рекомендуются для рутинной практики.
В целом при обоих заболеваниях предпочтительнее тестирование сыворотки, поскольку чувствительность выше, хотя существуют клинические ситуации, когда важно исследовать и ликвор. У пациентов с новым демиелинизирующим синдромом ЦНС желательно по возможности забирать и хранить образцы сыворотки и ликвора до начала лечения, так как терапия может изменить результаты тестов.
При сильном клиническом подозрении и отрицательном результате оправдано повторное тестирование в специализированной лаборатории на образцах, полученных в остром периоде. Повторное тестирование спустя 1–2 года также может быть полезно, учитывая потенциальную сероконверсию при обоих заболеваниях.
При AQP4-NMOSD серопозитивность по AQP4-IgG обычно сохраняется длительно, колебания титра невелики, что облегчает диагностику даже через годы после дебюта. Напротив, при MOGAD часть пациентов со временем становится серонегативной, что ограничивает диагностические возможности вне острого периода. У большинства пациентов с MOGAD MOG-IgG определяется в сыворотке и ликворе, но у ≈10% возможно изолированное ликворное выявление, поэтому при высоком подозрении и отрицательном сывороточном тесте показано исследование ликвора.
Ложная или клинически нерелевантная позитивность возможна, особенно если тест проводится в популяции с низкой предтестовой вероятностью MOGAD или при использовании субоптимальных тест-систем. Для AQP4-IgG клеточные тесты отличаются специфичностью, близкой к 100%, и минимальным риском ложноположительных результатов.
Для MOG-IgG специфичность также высока, но из-за редкости MOGAD неверная интерпретация возможна при «скрининговом» тестировании широких групп (например, всех пациентов с подозрением на РС). Частота MOG-IgG- позитивности у пациентов с типичным РС составляет лишь 0,3–2,5%, тогда как при ADEM у детей — около 50%. Поэтому MOG-IgG-тестирование следует ограничить пациентами с клинико-МРТ-фенотипом, совместимым с MOGAD, после исключения более вероятных диагнозов.
Диагностические критерии AQP4-NMOSD предусматривают наличие:
Для MOGAD в критериях требуется наличие одного из шести ядровых фенотипов (оптический неврит, миелит, ADEM, церебральные моно-/полифокальные дефициты, стволово-мозжечковые синдромы, кортикальный энцефалит с судорогами) и «чёткой» MOG-IgG-позитивности по клеточному тесту, при обязательном исключении альтернативных диагнозов, включая РС. При низкотитровой или изолированной ликворной позитивности критерии требуют дополнительных поддерживающих клинико-МРТ-признаков и отрицательного AQP4-IgG.
Быстрое начало терапии атаки имеет ключевое значение при AQP4-NMOSD и MOGAD: задержка лечения ассоциирована с худшим восстановлением и неблагоприятными исходами. Основные подходы в целом схожи для обоих заболеваний.
Базовый метод — внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном 1 г/сут в течение 5–7 дней. В отдельных случаях возможно продолжение высокодозной терапии (1 г еженедельно 6–12 недель) в зависимости от динамики симптомов. Возможные осложнения: нарушения гликемии и АД, стероид-индуцированный психоз (особенно у пожилых).
При MOGAD часто применяется длительный пероральный стероидный «хвост» для профилактики стероид-зависимого рецидива: после внутривенного курса пациент переводится на преднизон 1 мг/кг или 50–75 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение нескольких недель–месяцев.
Плазмаферез (5–7 процедур через день) широко применяется при тяжёлых атаках AQP4-NMOSD и MOGAD, обычно в сочетании с кортикостероидами (инфузию стероидов удобно планировать вскоре после сеанса плазмафереза). Ряд исследований показал, что раннее начало плазмафереза (в первые дни атаки) улучшает исходы.
Важно, что эффективность плазмафереза при тяжёлых демиелинизирующих атаках была продемонстрирована ещё до открытия антител AQP4 и MOG, поэтому при тяжёлой клинической картине плазмаферез следует рассматривать независимо от антительного статуса.
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) используется преимущественно на эмпирической основе; доказательная база пока ограничена ретроспективными исследованиями. Применяется режим 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней. ВВИГ может использоваться при неполной ремиссии после стероидов и плазмафереза, а также как вариант поддерживающей терапии при MOGAD, особенно у детей и пациентов с высоким риском инфекций.
В редких, особо тяжёлых, резистентных случаях возможно использование блокаторов рецептора IL-6 (тоцилизумаб, сатрализумаб), циклофосфамида, а при AQP4-NMOSD — ингибиторов комплемента (экулизумаб, равулизумаб). B-клеточно-деплетирующие препараты (ритуксимаб, инебилизумаб) обладают более медленным началом действия. В единичных случаях описано применение аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Цель долговременного лечения — предотвращение рецидивов и накопления инвалидизации. При AQP4-NMOSD необходимость профилактики очевидна, так как риск рецидивов после дебюта практически универсален. При MOGAD ситуация сложнее: рецидивирующее течение наблюдается примерно у половины пациентов, а большинство атак заканчиваются полным или почти полным восстановлением.
Для AQP4-NMOSD в рандомизированных исследованиях доказана эффективность нескольких классов препаратов: ритуксимаб (анти-CD20), инебилизумаб (анти-CD19), блокаторы рецептора IL-6 (сатрализумаб, тоцилизумаб), ингибиторы комплемента C5 (экулизумаб, равулизумаб). Часть этих препаратов уже одобрена для клинического применения при AQP4-позитивном NMOSD.
При MOGAD в настоящее время не существует препаратов, официально одобренных для профилактики рецидивов, но ряд молекул находится в разработке (ингибиторы Fc-рецептора, блокаторы IL-6R и др.). Часто используемая стратегия — оценка восстановления после дебюта: при полной ремиссии можно отложить старт иммуносупрессии до второй атаки, параллельно наблюдая титр MOG-IgG; при неполной ремиссии предпочтителен ранний старт профилактической терапии.
Дополнительно применяются пероральные иммуносупрессанты (азатиоприн, микофенолата мофетил) и периодические инфузии ВВИГ, особенно у детей и пациентов с высоким инфекционным риском. Эти подходы обеспечивают умеренную эффективность и используются при отсутствии возможности назначения более современных препаратов.
За последнее десятилетие понимание AQP4-NMOSD и MOGAD существенно продвинулось. Эти редкие антитело- опосредованные демиелинизирующие заболевания ЦНС принципиально отличаются от РС клиническими и МРТ- проявлениями, диагностическими подходами и ответом на терапию.
Международные диагностические критерии помогают интерпретировать клинико-МРТ-картину и результаты антительных тестов, но при сомнениях рекомендуется консультация эксперта по демиелинизирующим заболеваниям ЦНС, чтобы избежать ошибочного диагноза и неадекватной терапии.
Количество доступных вариантов лечения AQP4-NMOSD и MOGAD быстро растёт; выбор конкретной стратегии должен учитывать возраст пациента, сопутствующую патологию, особенности течения и риск рецидивов. Всё это подчёркивает необходимость персонализированного подхода к ведению пациентов с AQP4-NMOSD и MOGAD.