Made on
Tilda
Воспалительные и инфекционные поражения зрительного нерва (оптические нейропатии) представляют собой широкую, гетерогенную и достаточно часто встречающуюся группу заболеваний, приводящих к снижению зрения (ТАБЛИЦА 4-1).1,2 Пациенты с оптическим невритом предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, у них выявляется относительный афферентный зрачковый дефект на поражённой стороне (при одностороннем или асимметричном поражении), часто отмечается болезненность при движениях глаз, офтальмоскопически — начально нормальный или отёчный диск зрительного нерва, а при МРТ орбит, как правило, определяется накопление контраста зрительным нервом.
Хотя термин «оптический неврит» нередко неправильно используют для обозначения любой оптической нейропатии, в данной статье он применяется для обозначения воспалительных или инфекционных оптических нейропатий, среди которых механизмы и причины значительно варьируют. Точное, корректное использование терминологии будет становиться всё более важным по мере того, как будут выделяться новые, чётко определённые синдромы с различными диагностическими критериями, течением, прогнозом и стратегиями лечения. Неспецифический термин «атипичный оптический неврит» лучше избегать, поскольку он не отражает конкретной патофизиологии, не связан с определённым типичным течением или подходами к терапии, часто ошибочно подразумевает воспалительную природу и может способствовать диагностическим ошибкам, создавая ложное ощущение диагностической уверенности.
Воспалительный демиелинизирующий оптический неврит — вероятно, самая часто встречающаяся оптическая нейропатия в общей неврологической практике. В эту категорию входят три отдельные нозологические единицы: оптический неврит, ассоциированный с рассеянным склерозом (РС), оптический неврит, ассоциированный с антителами к аквапорину-4 (AQP4-IgG), и оптический неврит, ассоциированный с антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (MOG-IgG) (в дополнение к другим воспалительным диагнозам, таким как саркоидоз).
Это наиболее часто встречающийся подтип оптического неврита в клинической практике, с хорошо определёнными клиническими характеристиками, течением и прогнозом. Оптический неврит является частой первой манифестацией РС, встречаясь примерно в 20% случаев РС.5 Большинство пациентов с РС в течение болезни испытывают поражение передних отделов зрительного пути. Значительная часть наших знаний об оптическом неврите основана на данных Исследования лечения оптического неврита (Optic Neuritis Treatment Trial, ONTT) и его последующего наблюдательного исследования — Longitudinal Optic Neuritis Study.6 Эти длительные исследования включили и наблюдали 455 пациентов с острым (менее 8 дней от начала) односторонним оптическим невритом в возрасте от 18 до 46 лет, с наличием или без наличия РС, с рандомизацией подгрупп на пероральный преднизон 1 мг/кг, внутривенный метилпреднизолон 1000 мг/сут в течение 3 дней с последующим пероральным снижением дозы преднизона или пероральный плацебо. Среди включённых пациентов 77% были женщины, 85% — лица европеоидной расы, средний возраст составлял 31,8 года.
Типичное проявление оптического неврита при РС — подострое одностороннее снижение зрения. В остром периоде приблизительно у 90% пациентов оптический неврит сопровождается болью, часто описываемой как односторонняя периорбитальная болезненность, усиливающаяся при движениях глаз, которая проходит в течение нескольких дней (раньше, чем начинается восстановление остроты зрения). Оптический неврит при РС обычно развивается остро-подостро, с достижением максимальной выраженности симптомов в течение нескольких дней; прогрессирование симптомов более чем 2 недели считается нетипичным и должно побуждать к поиску альтернативных причин (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 4-1). Острота зрения может варьировать от 20/20 до уровня движения руки у лица и хуже; развитие отсутствия светоощущения при оптическом неврите, связанном с РС, крайне необычно (эта находка должна стимулировать агрессивный поиск альтернативной патофизиологии).
Дисхроматопсия является характерным признаком заболевания, который клинически выявляется с помощью псевдоизохроматических таблиц. Такие таблицы широко доступны в клинической практике, имеются также сопоставимые по возможностям приложения для смартфонов, хотя различия в яркости подсветки могут существовать.7,8
Относительный афферентный зрачковый дефект практически всегда выявляется при односторонней или асимметричной оптической нейропатии. Пациенты с односторонним поражением зрительного нерва часто отмечают, что свет в поражённом глазу кажется более тусклым.
Оптический неврит при РС ассоциирован с широким спектром дефектов полей зрения; например, у участников ONTT дугообразные и дефекты, связанные с ходом нервных волокон, выявлены в 20% случаев, при этом цециоцентральные или центральные дефекты отмечены у 8%, а гемианопические дефекты — у 4% пациентов.9
При офтальмоскопии глазного дна у пациентов с оптическим невритом, связанным с РС, в двух третях случаев наблюдается нормальная картина без выраженного отёка диска, что соответствует ретробульбарной форме оптического неврита. Тем не менее оптическая когерентная томография (ОКТ) может выявлять минимальный субклинический отёк диска зрительного нерва в остром периоде даже при ретробульбарных формах.10 Примерно в одной трети случаев при остром оптическом неврите клинически определяется умеренный отёк диска зрительного нерва; однако геморрагии, выраженный отёк диска или ретинальные изменения в виде экссудатов встречаются крайне редко. В хронической фазе диск зрительного нерва может выглядеть атрофичным; это состояние наиболее точно оценивается по данным ОКТ.
Диагноз оптического неврита остаётся клиническим и типично включает одностороннюю боль при движении глаз, подострое снижение остроты зрения, относительный афферентный зрачковый дефект и типичную картину поражения зрительного нерва. ОКТ, МРТ и лабораторные исследования сыворотки помогают исключить мимики. Однако ошибочная диагностика встречается достаточно часто: в одном исследовании было показано, что у 60% пациентов, направленных на нейроофтальмологическую консультацию с подозрением на оптический неврит, в итоге выявлялся иной диагноз (чаще всего головная боль с болью в глазах, функциональная потеря зрения или другие оптические нейропатии, в особенности неартериитическая передняя ишемическая оптическая нейропатия). Эти диагностические ошибки были обусловлены, главным образом, неспособностью выявить ключевые элементы анамнеза; вероятно, часть ошибок также связана с широко распространённым, но некорректным использованием неточного термина «оптический неврит» для обозначения многих других оптических нейропатий.11
Хотя для постановки диагноза в большинстве случаев не требуется обширное дополнительное обследование, наличие нетипичных признаков требует расширенной диагностики, чтобы тщательно исключить другие причины снижения зрения.
МРТ является важнейшим компонентом начальной оценки пациента с оптическим невритом. В практике автора, как правило, назначается МРТ орбит и головного мозга с контрастированием. МРТ орбит позволяет оценить протяжённость поражения зрительного нерва; в серии из 92 пациентов (включая 30% с отёком диска) примерно у 80% пациентов с оптическим невритом, которым МРТ проводили в течение месяца от начала симптомов, определялся хотя бы один признак оптического неврита по данным МРТ, наиболее часто — накопление контраста зрительным нервом (78%), а также Т2-гиперинтенсивность зрительного нерва (74%) и сочетание этих признаков (70%).12 Оптический неврит при РС редко поражает более 50% длины зрительного нерва (распространённое определение «протяжённого» поражения), и такая протяжённость поражения более характерна для оптического неврита, ассоциированного с антителами к AQP4, или для MOG-ассоциированного оптического неврита. Кроме того, иногда МРТ орбит позволяет выявить альтернативный диагноз при мимиках оптического неврита, например компримирующее образование.13
МРТ головного мозга служит для стратификации риска развития РС у пациентов с моносимптомным оптическим невритом. По данным ONTT и Longitudinal Optic Neuritis Study, примерно у 50% пациентов с моносимптомным оптическим невритом на МРТ выявляются изменения, предполагающие диагноз РС.14 Нормальная исходная МРТ ассоциирована с риском клинически достоверного РС около 15% через 5 лет, который возрастает до примерно 25% через 15 лет. Напротив, наличие трёх и более очагов на исходной МРТ соответствует риску развития клинически достоверного РС 50% через 5 лет и 75% через 15 лет.6 Включение поражения зрительного нерва как пятой области (в дополнение к юкстакортикальной, перивентрикулярной, инфратенториальной и спинальной) в критерии РС по признаку диссеминации в пространстве улучшает диагностические характеристики; дополнительными методами в этом отношении могут быть вызванные зрительные потенциалы и ОКТ.15-17
ОКТ хорошо изучена в контексте РС, и многочисленные исследования показали истончение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) у пациентов с РС как с оптическим невритом в анамнезе, так и без него.18-20 Подробно этот вопрос освещён в статье «Ocular Imaging and Electrophysiology» Роберта М. Мэллери (Robert M. Mallery, MD)21 в этом выпуске журнала Continuum. В исследовании 177 пациентов с РС средняя перипапиллярная толщина RNFL была меньше (90 мкм) по сравнению с контролями (105 мкм) и меньше у пациентов с РС и анамнезом оптического неврита (87 мкм), чем у пациентов с РС без оптического неврита (94 мкм).22 В среднем отмечается приблизительно 10-микрометровое истончение перипапиллярного RNFL, связанное с самим РС, и ещё примерно 10-микрометровое истончение после эпизода оптического неврита. Нейропротективные препараты с устойчивым и воспроизводимым эффектом сохранения перипапиллярного RNFL остаются неудовлетворённой клинической потребностью.23
Зрительные вызванные потенциалы чувствительны к наличию оптической нейропатии, но не повышают специфичность после того, как клинический диагноз оптической нейропатии уже установлен. В нашей клинике зрительные вызванные потенциалы применяются, главным образом, для подтверждения очень субклинических или двусторонних оптических нейропатий.
В ONTT не было выявлено пользы от рутинного проведения исследований на антинуклеарные антитела, флюоресцентный абсорбционный тест с трепонемным антигеном и рентгенографию грудной клетки; однако при атипичном течении, клинических или визуализационных особенностях необходим расширенный поиск с подбором обследований, основанных на индивидуальной оценке и с учётом частых причин-мимиков, включая AQP4- и MOG-ассоциированные заболевания, инфекции (например, сифилис), ишемические или компримирующие поражения. Мы определяем антитела к MOG и AQP4 в сыворотке у всех пациентов с впервые возникшим оптическим невритом (при отсутствии установленного диагноза РС), поскольку положительный результат может радикально изменить тактику ведения.
Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) рутинно не выполняется у пациентов с оптическим невритом. В СМЖ при оптическом неврите часто выявляется лёгкий неспецифический плеоцитоз, а также могут быть показатели, способствующие прогнозированию риска РС у моносимптомных пациентов, хотя обычно для этой цели достаточно МРТ. СМЖ может повысить специфичность диагностики, если изменения на МРТ неоднозначны; в таких случаях мы в настоящее время используем определение свободных лёгких цепей каппа с последующим определением олигоклональных полос (порог для свободных лёгких цепей каппа 0,1 мг/дл даёт преимущества стандартизированного количественного показателя и уменьшает вероятность человеческой ошибки, снижает стоимость и время по сравнению с определением олигоклональных полос).24 Напротив, Longitudinal Optic Neuritis Study показало, что сочетание нормальной МРТ и нормальной СМЖ определяет когорту с очень низким риском РС (отрицательная прогностическая ценность 96%). Пункция СМЖ может быть критичной в случаях с атипичными клиническими особенностями или течением, если данные сыворотки или МРТ недостаточно проясняют ситуацию, а также при других оптических нейропатиях, таких как сифилитическая оптическая нейропатия.
Варианты лечения острого оптического неврита, ассоциированного с РС, включают высокие дозы кортикостероидов или наблюдение. Мы склонны предлагать терапию большинству пациентов с оптическим невритом, особенно если зрительные функции значительно нарушены, поскольку фенотипическое перекрытие с MOG-ассоциированным оптическим невритом или оптиконейромиелитическим спектром (NMOSD) может сохраняться в течение недель до получения окончательных серологических результатов. Наиболее часто используемая схема высокодозной терапии основана на протоколе ONTT и включает внутривенное введение метилпреднизолона 1000 мг в сутки в течение 3–5 дней с последующим или без последующего перорального снижения дозы преднизона. Однако официальный протокол ONTT предполагал введение метилпреднизолона 250 мг внутривенно 4 раза в сутки, затем пероральный преднизон в дозе 1 мг/кг/сут в течение 11 дней с последующим 4-дневным снижением дозы.13 В ONTT было показано, что эта высокодозная внутривенная схема ассоциирована с более быстрым восстановлением зрения по сравнению с пероральным преднизоном 1 мг/кг/сут или плацебо, но не изменяла конечную остроту зрения. Многие авторы применяли высокодозные пероральные режимы; мы часто используем так называемые «Solu-smoothies»: лиофилизированный порошок метилпреднизолона в дозе 1000 мг, предназначенный для внутривенного введения, растворяется и смешивается с фруктовым смузи с насыщенным вкусом и принимается внутрь ежедневно в течение 3–5 дней.25,26 Горький вкус метилпреднизолона эффективно маскируется фруктовым ароматом. Один телефонный звонок в аптеку при первом назначении этого препарата часто позволяет избежать многочисленных звонков позже, поскольку формально препарат зарегистрирован для внутривенного применения, но назначается для приёма внутрь. Важно помнить, что большинство аптек амбулаторного звена не имеют в наличии метилпреднизолон для внутривенного введения, поэтому этот препарат чаще всего заказывают через стационарную аптеку. В качестве альтернативы также использовался пероральный преднизон в дозе 1000–1250 мг/сут (25–50 таблеток по 50 или 25 мг в сутки). В отдельных случаях мы применяем пероральный дексаметазон 180–200 мг/сут с, по-видимому, аналогичной эффективностью, особенно в периоды дефицита метилпреднизолона. Курсы перорального преднизона в дозе 1 мг/кг следует избегать, так как в ONTT было показано отсутствие преимуществ для восстановления зрения по сравнению с плацебо и увеличение частоты рецидивов оптического неврита после такой терапии.13
Прогноз восстановления остроты зрения при оптическом неврите, связанном с РС, в целом благоприятный, и большинство пациентов спонтанно в течение нескольких недель достигают значимого улучшения зрительных функций. Клинический диагноз следует пересмотреть, если в течение 4 недель не отмечается начала восстановления зрения. Около 95% пациентов с оптическим невритом при РС достигают остроты зрения не хуже 20/40 через 12 месяцев — независимо от того, получали они высокодозные стероиды или нет; менее 3% пациентов заканчивают с конечной остротой зрения 20/200 и хуже.27 Несмотря на столь хорошее восстановление зрения по таблицам Снеллена, большинство пациентов после перенесённого оптического неврита продолжают отмечать стойкие зрительные нарушения, чаще всего — трудности с восприятием движения (например, феномен Пульфриха), лёгкую дисхроматопсию, снижение общей яркости света в поражённом глазу и нарушение стереоскопического восприятия. Феномен Утхоффа, характеризующийся транзиторным снижением остроты зрения при воздействии тепла (окружающая среда или физическая нагрузка), часто отмечается после оптического неврита; хотя он и вызывает тревогу у пациентов, он не свидетельствует о дополнительном повреждении зрительного нерва (чего многие опасаются) и часто может быть уменьшен, например, за счёт употребления холодных напитков.
Риск развития РС после моносимптомного оптического неврита во многом определяется данными МРТ и клиническими особенностями, как указано выше. Сочетание клинических характеристик и признаков на МРТ позволяет выделить группу с очень низким риском РС: при нормальной исходной МРТ наличие безболезненного оптического неврита, выраженного отёка диска, геморрагий на диске, макулярной «звезды» (нейроретинит; см. раздел «Инфекционные оптические нейропатии»), либо исходная острота зрения на уровне отсутствия светоощущения определяли подгруппу, в которой РС не развился в течение 15-летнего периода наблюдения.6
Оптиконейромиелитический спектр (neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD) был впервые описан Девиком и Го (Devic, Gault) в конце XIX века; классическая картина включала двусторонний оптический неврит и поперечный миелит, часто с плохим восстановлением. Заболевание имеет значимую морбидность, нередко выходящую за рамки зрительных нарушений (например, в одном из исследований NMOSD 34% пациентов соответствовали критериям когнитивной дисфункции).28 В 2004 году Леннон с соавторами описали связь антител к аквапорину-4 (AQP4) с NMOSD, что ознаменовало начало эры антител-опосредованных демиелинизирующих заболеваний.29 AQP4 — наиболее распространённый водный канал в головном и спинном мозге, а также в зрительном нерве; он локализуется преимущественно на астроцитах и эпендимальных клетках, с максимальной экспрессией в периваскулярных ножках астроцитов, где регулирует транспорт воды через гематоэнцефалический барьер. Открытие объективного серологического маркёра NMOSD позволило точнее определить это заболевание и расширило клинический спектр.
В рамках NMOSD выделяют шесть клинических фенотипов («основные клинические характеристики») (ТАБЛИЦА 4-2).30 Исследование антител к AQP4 имеет ключевое значение для установления диагноза и наилучшим образом выполняется с использованием клеточно-основанного анализа с сортировкой клеток методом проточной цитометрии (FACS-CBА); чувствительность этого теста составляет около 75%, а специфичность — 99% для NMOSD.31 Действующие диагностические критерии NMOSD у взрослых пациентов зависят от статуса антител и приведены в ТАБЛИЦЕ 4-2.
NMOSD реже встречается у лиц европеоидной расы и чаще — у пациентов азиатского или африканского происхождения, а также характеризуется более выраженным преобладанием женщин по сравнению с РС (соотношение женщин и мужчин при РС 2:1–3:1, тогда как при NMOSD — около 9:1).32
Оптический неврит при NMOSD характеризуется более выраженным снижением остроты зрения (у большинства пациентов острота зрения при максимальной выраженности симптомов ≤20/200) и худшим прогнозом (приблизительно у 15% пациентов конечная острота зрения остаётся на уровне 20/200 и хуже, даже при раннем лечении) по сравнению с оптическим невритом при РС.33 Конечная острота зрения у пациентов с оптическим невритом при NMOSD зависит от времени начала терапии, и её задержка ассоциирована с более плохими исходами. Двустороннее поражение зрительных нервов при дебюте наблюдается у 20–30% пациентов, часто с протяжённым поражением зрительного нерва, которое может включать хиазму; при преобладании поражения более задних отделов зрительного нерва отёк диска выявляется менее чем в 30% случаев. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 4-2 иллюстрирует типичные клинические, МРТ- и ОКТ-характеристики.
Диагноз NMOSD основывается на клинической картине, данных визуализации и статусе антител к AQP4 IgG.
На МРТ при оптическом неврите, связанном с NMOSD, обычно выявляется продолговатое (более 50% длины зрительного нерва) поражение зрительного нерва с преимущественным вовлечением его задних отделов; возможно также изолированное поражение хиазмы или зрительного тракта. При других клинических фенотипах NMOSD МРТ демонстрирует Т2-гиперинтенсивные очаги в соответствующих анатомических областях.
По данным ОКТ при NMOSD отмечается более выраженное истончение перипапиллярного RNFL, чем при РС, что соответствует более тяжёлым визуальным исходам.
Острые эпизоды оптического неврита при NMOSD первоначально лечатся похожим образом, как и другие формы оптического неврита, с использованием высоких доз стероидов; однако начальный курс и последующее снижение дозы, как правило, более продолжительны, чем при РС (обычно ≥5 дней высокодозной стероидной терапии с последующим снижением дозы в течение нескольких недель, в зависимости от первоначального ответа). Автор пользуется афоризмом: «протяжённые изменения по данным МРТ требуют столь же протяжённого курса стероидов».
Поскольку восстановление остроты зрения только на фоне стероидов при NMOSD зачастую остаётся субоптимальным, широко применяется плазмаферез — либо как ранняя дополнительная терапия после стероидов, либо как часть схемы первой линии.
NMOSD — рецидивирующее заболевание с неблагоприятным прогнозом при отсутствии лечения, которое всегда требует длительной профилактической терапии. Крайне важно дифференцировать NMOSD и РС, поскольку некоторые препараты, используемые при РС (например, бета-интерфероны, финголимод, натализумаб), по данным наблюдений, могут усугублять течение NMOSD. Первоначальные варианты длительного лечения NMOSD включали ритуксимаб, и эта терапия «off-label» остаётся популярной схемой первой линии благодаря удобству применения и относительной доступности. На данный момент в США зарегистрированы четыре препарата для лечения NMOSD: экулизумаб, инебилизумаб, равулизумаб и сатрализумаб. Кроме того, тоцилизумаб применялся «off-label». Сравнительных исследований, демонстрирующих относительную эффективность, профиль побочных эффектов и переносимость этих препаратов, пока не хватает, и они крайне необходимы для оптимизации выбора терапии. Другие препараты, продемонстрировавшие эффективность у пациентов с NMOSD, включают азатиоприн, микофенолата мофетил и преднизон.
Заболевание, ассоциированное с антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (MOGAD), — недавно выделенный отдельный демиелинизирующий синдром, который может проявляться несколькими фенотипами, включая оптический неврит, продолговатый миелит, острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM, особенно у детей) и кортикальный энцефалит. Чтобы избежать путаницы с термином, основанным на клиническом фенотипе NMOSD (продолженный оптический неврит с или без продолговатого поперечного миелита, встречающийся как у AQP4-позитивных, так и у MOG-позитивных пациентов), в этой статье при возможности используется номенклатура на основе антител (например, MOG-ассоциированное или AQP4-ассоциированное заболевание).
Хотя существование антител к MOG было описано много лет назад, лишь появление конформационно-зависимых клеточно-основанных тестов с использованием живых клеток позволило выделить это состояние как клинически узнаваемое отдельное заболевание.34-36 Чёткой расовой или половой предрасположенности при MOGAD не выявлено; соотношение мужчин и женщин примерно 1:1, что контрастирует с РС и AQP4-ассоциированным заболеванием. MOGAD составляет меньшинство демиелинизирующих синдромов, наблюдаемых в большинстве неврологических клиник (особенно по сравнению с более распространённым РС). С учётом ограниченного популяционного материала и понимания того, что частота зависит от генетики, географии и методов выявления случаев, распространённость MOGAD, по-видимому, сопоставима с таковой для AQP4-позитивного NMOSD и значительно ниже частоты РС в большинстве североамериканских и европейских клиник.37 В исследовании оптического неврита в округе Олмстед (Миннесота, США) на долю MOGAD пришлось 5% случаев, а на долю AQP4-ассоциированного NMOSD — 3%, тогда как РС-ассоциированный (57%) и идиопатический оптический неврит (29%) составляли большинство наблюдений.38
Среди доступных сывороток участников ONTT у трёх из 177 образцов были обнаружены антитела к MOG-IgG (и ни у одного — антитела к AQP4). Такое небольшое число ожидаемо, учитывая относительную редкость MOGAD и то, что критерии исключения в ONTT включали двусторонний оптический неврит и выраженный отёк диска. Ни у одного из этих трёх пациентов в ONTT не было нарушений на МРТ и не развился РС за 15 лет наблюдения; все трое имели отёк диска зрительного нерва при дебюте и достигли конечной остроты зрения 20/20 (даже пациент, который изначально имел зрение на уровне движения руки у лица и был рандомизирован в группу плацебо). У двоих пациентов впоследствии отмечен однократный рецидив оптического неврита.39
Хотя наблюдается фенотипическое пересечение между MOGAD, РС и AQP4-IgG-позитивным NMOSD, внедрение воспроизводимого теста на MOG-IgG позволило уточнить отдельную нейропатофизиологию MOGAD.
Клинический спектр MOGAD у взрослых включает оптический неврит (наиболее частый фенотип), затем миелит, ADEM и стволовые синдромы;40 в этой статье акцент сделан преимущественно на оптическом неврите. Напротив, у педиатрических пациентов с MOGAD ведущим фенотипом чаще является ADEM. В целом течение MOGAD менее тяжёлое, чем при NMOSD. В регистре Немецкого исследования оптиконейромиелита было показано, что при NMOSD инвалидизация наступает раньше и после меньшего числа атак, чем при MOGAD. Медианное время до достижения 3 баллов по шкале EDSS при AQP4-IgG-позитивном NMOSD составляло 7,7 года, тогда как при MOGAD — 14 лет.41
Описаны случаи сочетания MOG-антител с другими аутоантителами, чаще всего IgG к NMDA-рецептору, при этом клиническая картина в основном определяется аутоиммунитетом к NMDA. Сосуществование антител к MOG и AQP4 встречается крайне редко.
В остром периоде периорбитальная боль отмечается примерно у 90% пациентов с оптическим невритом при MOGAD — аналогично РС-ассоциированному оптическому невриту. Тогда как при AQP4-ассоциированном и РС-ассоциированном оптическом неврите поражение обычно ретробульбарное, у более чем 75% пациентов с оптическим невритом при MOGAD выявляется отёк диска зрительного нерва (что отражается в остром утолщении RNFL по данным ОКТ по сравнению с РС) и могут отмечаться геморрагии (в отличие от РС-ассоциированного оптического неврита), что может имитировать неартериитическую переднюю ишемическую оптическую нейропатию или другие передние оптические нейропатии. Примерно 50% пациентов с оптическим невритом при MOGAD имеют двустороннее одновременное поражение зрительных нервов.42
Хотя острота зрения в остром периоде часто значительно снижена до уровня счёта пальцев (аналогично AQP4-ассоциированному и более тяжёлому, чем при РС-ассоциированном оптическом неврите), конечная острота зрения, как правило, весьма хорошая: в одном из исследований медианная конечная острота зрения составила 20/30.42 В 90% случаев оптического неврита при MOGAD на МРТ определяется острое продолговатое накопление контраста зрительным нервом (поражена большая часть длины нерва), причём у 50% пациентов отмечается вовлечение периневральных тканей. Хиазма поражается у меньшинства пациентов; выраженный хиазмит более характерен для AQP4-ассоциированного NMOSD, чем для MOGAD.
После острого эпизода оптического неврита при MOGAD начальное утолщение перипапиллярного RNFL по данным ОКТ сменяется истончением макулярного комплекса ганглиозных клеток-внутреннего плексиформного слоя, а затем истончением перипапиллярного RNFL, которое развивается на протяжении месяцев. В международной когорте из 64 пациентов с MOG-ассоциированным оптическим невритом, сопоставленных с 50 пациентами с РС-ассоциированным оптическим невритом, исходная средняя перипапиллярная толщина RNFL составила 164 мкм (отражая отёк) против 103 мкм в когорте РС, что соответствует медианному увеличению на 45 мкм при MOGAD и 7,5 мкм при РС.10 Исходная перипапиллярная толщина RNFL >118 мкм давала чувствительность 74% и специфичность 82% для диагностики MOG-ассоциированного оптического неврита. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 4-3 описывает типичные клинические, МРТ- и ОКТ-характеристики MOG-ассоциированного оптического неврита.
Диагноз наиболее просто установить при наличии положительных антител MOG-IgG в надёжной лаборатории на фоне типичного клинического фенотипа и соответствующих изменений на МРТ. Следует с осторожностью относиться к низким титрам MOG-IgG, особенно при отсутствии типичной клинической картины, поскольку в этой комбинации специфичность особенно низка. При титре 1:20–1:40 положительная прогностическая ценность составляет лишь около 50% (по сравнению со 100% при титре 1:1000), а при атипичном фенотипе титр <1:100 связан с положительной прогностической ценностью всего 10%.43 Титр MOG-IgG становится недетектируемым примерно у одной трети пациентов после начального эпизода, а изменения на МРТ часто полностью регрессируют (в отличие от РС и AQP4-ассоциированного NMOSD), что затрудняет ретроспективную диагностику без данных острой сыворотки и МРТ.44 Хотя специфичность клеточно-основанного анализа на живых клетках при высоких титрах составляет около 99%, оценить чувствительность сложно из-за отсутствия стандартных критериев.
Предложенные диагностические критерии MOGAD включают статус MOG-IgG в сочетании с клиническими проявлениями; они представлены в ТАБЛИЦЕ 4-3.45
Рецидивирующее течение отмечается примерно у 50% пациентов с MOGAD и чаще встречается при сохраняющейся серопозитивности по MOG-IgG; однако рецидивы возникают и у меньшинства пациентов, у которых антитела становятся недетектируемыми, а сам статус IgG не является надёжным предиктором дальнейшего течения. Серийные МРТ у пациентов с MOGAD нередко демонстрируют полное исчезновение очагов после острого эпизода, что редко наблюдается при РС-ассоциированных или AQP4-ассоциированных NMOSD.
Диагностика MOGAD базируется на сочетании клинических, серологических и МРТ-характеристик.
МРТ-картину при MOGAD определяет клинический фенотип, и она частично перекрывается с таковой при NMOSD, но имеет ряд отличий. Хотя MOG-ассоциированный и AQP4-ассоциированный оптический неврит часто имеют продолговатое поражение зрительного нерва, при MOGAD, как правило, преобладает вовлечение более передних отделов зрительного пути, а поражение хиазмы встречается реже, чем при NMOSD.
МРТ-очаги при MOGAD чаще регрессируют со временем по сравнению с таковыми при РС или NMOSD. Другие особенности, отличающие эти демиелинизирующие заболевания, включают признак центральной вены при РС по сравнению с AQP4-ассоциированным заболеванием и характерные очаги в белом веществе при РС по сравнению с MOGAD.46
Выявление MOG-IgG лучше всего проводить с помощью клеточно-основанных тестов, где антитела связываются с конформационно сохранённым MOG на поверхности клетки. Анализы на живых клетках имеют более высокую положительную прогностическую ценность по сравнению с тестами на фиксированных клетках.47
Имеются экспериментальные данные на животных, свидетельствующие о прямой патогенности MOG-IgG, однако сложное взаимодействие B- и T-клеток с антителами у человека остаётся до конца не изученным.48
Плеоцитоз СМЖ отмечается более чем у 50% пациентов в период атаки, но обычно он умеренный (менее 50 клеток/мм3 в большинстве случаев). Цитокиновый профиль при MOGAD имеет сходство с таковым при AQP4-ассоциированном NMOSD (Th17-ответ), в отличие от Th1-профиля при РС.49 Олигоклональные полосы в СМЖ при MOGAD встречаются редко (17%), как и при AQP4-ассоциированном NMOSD (9%), по сравнению с 82% при РС.44
При MOGAD патоморфологически выявляется воспалительная демиелинизация, а не астроцитопатия, характерная для AQP4-ассоциированного NMOSD; отмечается периваскулярная инфильтрация CD4-позитивными T-клетками и макрофагами, содержащими MOG, в отличие от преобладания CD8-позитивных T-клеток при РС.
Лечение MOGAD можно условно разделить на острый этап и хронический (профилактический) и оно отличается от стратегий, применяемых при других подтипах оптического неврита.
К счастью, MOGAD обычно весьма чувствителен к кортикостероидам: восстановление остроты зрения на фоне стероидной терапии происходит быстрее, чем при РС-ассоциированном или AQP4-ассоциированном оптическом неврите. Острая терапия обычно проводится внутривенным метилпреднизолоном в дозе 1000 мг/сут в течение 3–5 дней с последующим длительным пероральным снижением дозы преднизона, начиная с 1 мг/кг/сут в течение 6–8 недель, аналогично «продолженному» снижению дозы при AQP4-ассоциированном заболевании. Альтернативой является высокодозная пероральная терапия кортикостероидами (пероральный приём 1000 мг метилпреднизолона, предназначенного для внутривенного введения, растворённого и смешанного с фруктовым смузи, либо преднизон 1250 мг внутрь). Плазмаферез резервируется для пациентов, у которых в течение 1–2 недель не отмечается клинического улучшения, и обычно проводится курсом из 5–7 процедур через день. Внутривенный иммуноглобулин (IVIg) также может быть разумным вариантом при остром резистентном оптическом неврите при MOGAD после стероидов.50
Решение о назначении длительной иммуносупрессивной терапии при MOGAD определяется, с одной стороны, общей хорошей стероидной ответностью острого эпизода, а с другой — прогнозом: примерно у 50% пациентов заболевание имеет монофазное течение. В настоящее время нет надёжных биомаркеров прогноза и нет клинических исследований класса 1, демонстрирующих эффективность конкретных профилактических схем при MOGAD, хотя исследования продолжаются. С учётом этих факторов в нашей текущей практике профилактическая терапия резервируется для случаев рецидивирующего течения, что отличает стратегии ведения от РС и AQP4-ассоциированного заболевания.
Среди вариантов профилактической терапии при MOGAD — IVIg (400 мг/кг/сут в течение 5 дней, затем 400–2000 мг/кг каждые 4 недели).50 Ритуксимаб также широко применялся в этой роли, однако его эффективность, по-видимому, ниже, чем при AQP4-ассоциированном NMOSD: до одной трети пациентов с MOGAD испытывают рецидивы несмотря на деплецию B-клеток.51 Микофенолата мофетил или азатиоприн также применялись как профилактические препараты при рецидивирующем течении MOGAD; описано применение тоцилизумаба и других средств (например, экулизумаба, розаноликсизумаба), однако для адекватной стратификации этих опций требуется больше сравнительных исследований.
Помимо хорошо определённых клинических профилей оптического неврита, ассоциированного с РС, MOG и NMOSD, существует ряд других воспалительных заболеваний, способных поражать зрительный нерв, включая саркоидоз и гранулематоз с полиангиитом.
Саркоидоз — мультисистемное воспалительное заболевание, характеризующееся образованием неказеозных гранулём. Хотя чаще всего поражаются лёгкие, нередко вовлекаются лимфатические узлы, кожа, печень и сердце, и примерно в 10% случаев отмечается поражение нервной системы. Зрительные симптомы часто обусловлены увеитом или кератитом, но возможна и оптическая нейропатия. Саркоидная оптическая нейропатия может быть трудно отличима от аутоиммунного демиелинизирующего оптического неврита и нередко временно улучшаться на фоне стероидов. Для подтверждения диагноза мы обычно требуем морфологическую верификацию (биопсию) и нередко используем ПЭТ для выявления доступных для биопсии зон — например, шейных или средостенных лимфоузлов. В качестве начальной терапии применяются стероиды, после чего мы обычно привлекаем ревматолога и достаточно рано используем ингибиторы фактора некроза опухоли как стероид-сберегающие препараты.
Гранулематоз с полиангиитом — редкое воспалительное заболевание с тенденцией к формированию некротизирующих гранулём и васкулита мелких сосудов (одно из ANCA-ассоциированных васкулитов — наряду с микроскопическим полиангиитом и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом, ранее известным как синдром Чарга — Стросса).
Заболевание может поражать множество органов, чаще всего лёгкие (некроз, многоядерные гигантские клетки и ангиит артерий и вен) и почки (фокальный некротизирующий гломерулонефрит); нередки также поражения уха, кожи, суставов и периферической нервной системы (например, длиночная сенсомоторная полинейропатия, мононевритис мультиплекс). Классическая триада включает поражение верхних дыхательных путей (синусит, отит), нижних дыхательных путей (лёгкие) и почек. Респираторные проявления отмечаются у 90% пациентов и часто включают симптомы синусита и кашель. Поражение почек редко отмечается при дебюте, но развивается у большинства пациентов по мере течения заболевания. Офтальмологическое поражение развивается примерно у половины пациентов с гранулематозом с полиангиитом и может проявляться конъюнктивитом, склеритом, периферическим язвенным кератитом, увеитом или орбитальными массами (часто на вершине орбиты), вызывающими боль, диплопию и оптическую нейропатию. Системные симптомы часто включают лихорадку, недомогание, анорексию и потерю веса.
Патогенез заболевания до конца не изучен; однако считается, что ANCA играют прямую роль в воспалении. ANCA выявляются у 80–90% пациентов с активной формой заболевания, чаще всего антитела к протеиназе-3.
Классификационные критерии Американского колледжа ревматологии / Европейской лиги против ревматизма (EULAR) 2022 года предполагают, что до применения критериев должны быть исключены альтернативные заболевания, имитирующие васкулит; критерии включают клинические и лабораторные параметры (ТАБЛИЦА 4-4).52
Лечение часто начинается с кортикостероидов и затем включает циклофосфамид, ритуксимаб, метотрексат, микофенолата мофетил и авакопан (пероральный ингибитор рецептора комплемента C5a).
Аутоиммунные состояния могут сопровождаться воспалительной передней оптической нейропатией, наиболее часто в рамках синдромов с антителами к глиальному фибриллярному кислому белку (GFAP) и к белку-5 медиатора ответа на коллапс (CRMP-5).
Аутоиммунная GFAP-астроцитопатия обычно проявляется менингоэнцефалитом, характеризующимся головной болью, энцефалопатией, судорожными приступами, психиатрической симптоматикой, мозжечковой дисфункцией и миелитом.53 Двусторонний отёк дисков зрительных нервов отмечается у меньшинства пациентов, причём у большинства сохраняется нормальная острота зрения.54 Описаны редкие случаи с преобладающим поражением зрительного нерва.55 GFAP-IgG чаще выявляются в СМЖ, чем в сыворотке. Наиболее характерный признак этого заболевания на МРТ головного мозга — линейное радиальное периваскулярное накопление контраста. Заболевание обычно хорошо отвечает на иммуносупрессивную терапию (например, кортикостероиды), и лишь примерно в трети случаев выявляется подлежащая неоплазия.
CRMP-5-ассоциированная оптическая нейропатия — аутоиммунное неврологическое состояние с разнообразными клиническими проявлениями, включающими миелопатию, снижение зрения вследствие передней оптической нейропатии с витритом и ретинитом (примерно в 10% случаев), поражение других черепных нервов, мозжечковую дисфункцию, болевую периферическую нейропатию и поражение базальных ганглиев.56,57 У большинства пациентов с CRMP-5-ассоциированной оптической нейропатией выявляется подлежащая злокачественная опухоль, чаще всего мелкоклеточный рак лёгкого или тимома. В таких случаях необходимо активное обследование на предмет опухоли, и онкологически ориентированное лечение в сочетании с кортикостероидами может улучшать симптомы. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 4-4 иллюстрирует возможное поражение зрительного нерва при этом аутоиммунном заболевании.
Инфекционные оптические нейропатии встречаются в клинической практике реже, чем невоспалительные, а также компримирующие оптические нейропатии; однако их своевременное распознавание крайне важно для назначения адекватного лечения. Многие инфекционные оптические нейропатии одновременно вовлекают сетчатку (нейроретинит), околоносовые пазухи, мозговые оболочки и головной мозг и сопровождаются системными симптомами — лихорадкой, лейкоцитозом, миалгиями, головной болью и повышением воспалительных маркёров. Высокая интенсивность международных путешествий в сочетании с распространённостью иммунодефицитных состояний размывает традиционные географические границы инфекций, ранее считавшихся характерными лишь для развивающихся стран.
Наибольшее клиническое значение и относительную распространённость среди инфекций, поражающих зрительный нерв, имеют инфекции, вызванные бактериями рода Bartonella, сифилис, грибковые заболевания и туберкулёз (ТБ). Специфичность офтальмоскопической картины (например, отёк диска зрительного нерва с вовлечением сетчатки и стекловидного тела) при этих заболеваниях часто невелика, поэтому для своевременной диагностики необходим высокий уровень настороженности.
Mycobacterium tuberculosis в последние 200 лет была причиной большего числа смертей, чем любой иной инфекционный агент. Диагностика заболевания остаётся сложной; учитывая устойчивость к антибиотикам, лёгкость аэрозольной передачи и частоту иммунодефицитов, туберкулёз остаётся широко распространённым: латентная инфекция выявляется примерно у 25% населения планеты. Чаще всего входными воротами служат лёгкие, где микобактерии поглощаются макрофагами, внутри которых они выживают и затем распространяются гематогенным и лимфатическим путями. Адаптивный иммунный ответ приводит к формированию гранулём и «инкапсуляции» возбудителя. Эти латентные очаги могут реактивироваться при снижении иммунитета хозяина (например, на фоне терапии стероидами, сопутствующих заболеваний или инфекций).
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), в 2022 году в США зарегистрировано 8331 случай ТБ (2,5 случая на 100 000 населения), и, по оценкам, до 13 миллионов человек в США живут с латентной ТБ-инфекцией. Более высокая заболеваемость ТБ отмечается среди лиц, рождённых вне США, людей, живущих в условиях скученности (например, в тюрьмах или домах престарелых), лиц без постоянного места жительства и пациентов с коинфекцией ВИЧ. Диагностика требует высокой настороженности и комплексной клинико-лабораторной оценки. Традиционная кожная туберкулиновая проба может быть ложно отрицательной у иммунокомпрометированных пациентов и затруднена интерпретацией у лиц, привитых вакциной БЦЖ (широко используемой за пределами США в регионах с эндемичным ТБ). Появление интерферон-гамма-высвобождающих тестов (IGRA), основанных на выработке лимфоцитами интерферона в ответ на специфические антигены ТБ (а не на вакцинный штамм или PPD), улучшило диагностику, однако различение латентной инфекции и активного заболевания остаётся сложной задачей.
Диагностика глазного туберкулёза требует тщательного сбора анамнеза и осмотра с особым вниманием к факторам риска — путешествиям, иммунодефицитным состояниям и др. Офтальмологические проявления обычно двусторонние и включают увеит, часто с вовлечением роговицы (кератит с грубыми преципитатами) и радужки (гранулёмы по краю зрачка — узелки Кёппе — и на поверхности радужки — узелки Бусакки). Поражение зрительного нерва при ТБ обычно развивается вследствие вовлечения прилежащих структур — хориоидеи, сетчатки или твердой мозговой оболочки; повышение внутричерепного давления при ТБ-менингите может приводить к развитию застойных дисков.
Лечение ТБ обычно включает, как минимум, два, а чаще три препарата (в различных комбинациях из изониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида) в течение 6 месяцев и более. Этамбутол обладает потенциальной токсичностью в отношении зрительного нерва и требует офтальмологического мониторинга. Руководства Американского торакального общества, CDC и Инфекционного общества Америки рекомендуют регистрацию исходной остроты зрения по таблице Снеллена и цветоощущения, затем ежемесячный опрос на предмет симптомов и тестирование цветового зрения.58,61 Автор, как правило, проводит серийную оценку остроты зрения, цветоощущения, периметрии и ОКТ, при необходимости дополняя обследование другими методами.
Нейроретинит — специфический клинический фенотип, характеризующийся ранним отёком диска зрительного нерва и последующим формированием макулярных экссудатов в виде «звезды». Хотя бактериальная инфекция (в особенности Bartonella henselae) является наиболее частой причиной этой картины в Северной Америке, клиническая картина сама по себе неспецифична: нейроретинит может возникать при болезни Лайма, инфекции Toxoplasma gondii, сифилисе, ТБ, вирусных инфекциях, а также иметь аутоиммунную или неопластическую (например, лимфома) природу. B. henselae — грамотрицательная бактерия, являющаяся частью нормальной микрофлоры ротовой полости и когтей кошек (и их блох), особенно у молодых бездомных животных. После контакта (чаще всего после укуса или царапины, преимущественно котят) развивается лихорадка и лимфаденопатия — так называемая «болезнь кошачьей царапины». Офтальмологические проявления возникают лишь у 5–10% таких случаев и обычно проявляются односторонним «затуманиванием» зрения с или без периорбитальной боли через 2–4 недели после первичной инфекции. Отёк диска может быть выраженным, с геморрагиями, и предшествует формированию макулярной «звезды» на недели (хотя по данным ОКТ макулярное утолщение выявляется раньше визуально заметных экссудатов). У большинства пациентов отмечается улучшение даже без лечения; тем не менее автор и многие другие специалисты59,60 рекомендуют курс антибиотиков (например, пероральная комбинация доксициклина и рифампицина или азитромицина, оптимально под контролем врача-инфекциониста), с или без одновременного назначения кортикостероидов, несмотря на отсутствие рандомизированных исследований.
Спирохеты — грамотрицательные подвижные бактерии, к которым относятся такие патогены человека, как Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма) и Treponema pallidum (сифилис).
Болезнь Лайма — клещевое заболевание, способное к поражению кожи, сердца, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Неврологические проявления встречаются у меньшинства пациентов и включают классическую триаду: лимфоцитарный менингит, радикулит и поражение черепных нервов (чаще всего лицевого). Офтальмологические проявления при болезни Лайма редки и чаще описываются как конъюнктивит, кератит, увеит или хориоидит. Оптическая нейропатия при болезни Лайма обычно развивается в контексте нейроретинита или застойных дисков на фоне менингита; изолированная оптическая нейропатия при болезни Лайма кажется крайне редкой. Диагностика включает двухэтапный подход: сначала высокочувствительный иммуноферментный или иммунофлуоресцентный анализ, затем при положительных или сомнительных результатах — вестерн-блот. Лечение лучше осуществлять под контролем врача-инфекциониста.
Сифилис — хроническая мультисистемная инфекция, передающаяся преимущественно половым путём (реже — при контакте с кожной шанкрой). Заболеваемость сифилисом растёт с 2001 года и удвоилась за последнее десятилетие, что сопровождается увеличением числа нейроофтальмологических осложнений.61,62 Одной из групп высокого риска являются мужчины, имеющие секс с мужчинами. Сифилис имеет синергичные связи с ВИЧ. Первичный сифилис характеризуется безболезненными кожными шанкрами, которые заживают в течение 3–6 недель. Вторичный сифилис проявляется самоограничивающейся эритематозной сыпью на ладонях и подошвах, лихорадкой, фарингитом, миалгиями и потерей веса. При отсутствии лечения сифилис переходит в латентную бессимптомную стадию, которая может длиться десятилетиями; у меньшинства пациентов развивается третичная стадия с клиническими проявлениями, потенциальным поражением нервной системы, сердца, сосудов, печени и опорно-двигательного аппарата.
Сифилис может поражать центральную нервную систему и глаз на любой стадии, чаще всего в виде увеита; нередки также кератит, хориоретинит и ретинальный васкулит. Оптическая нейропатия в передней (с нейроретинитом или без него) и ретробульбарной форме при сифилисе — частая находка. Диагностика сифилиса опирается на нетрепонемные тесты (липидные антигенные тесты, такие как VDRL и RPR) и трепонемные тесты (например, флюоресцентный трепонемный тест, микрогемагглютинационный тест для T. pallidum). Нетрепонемные титры снижаются после успешного лечения, но могут быть ложно отрицательными на ранних и поздних стадиях; трепонемные тесты становятся положительными раньше и остаются таковыми даже после успешной терапии. В настоящее время существуют две основные стратегии — традиционная (сначала нетрепонемный тест, затем при положительном результате — трепонемный) и обратная (сначала трепонемный тест, затем при положительном результате — нетрепонемный), и обе имеют сторонников; это подчёркивает важность понимания достоинств и ограничений каждого теста и необходимости настойчивости при обследовании пациентов из групп риска или при высокой клинической настороженности.
Лечение сифилиса предпочтительно проводится внутривенным бензилпенициллином G; широко используется схема непрерывной инфузии через периферически установленный центральный катетер в течение 2 недель. При непереносимости пенициллина применяются альтернативные схемы; лечение следует проводить под контролем опытного инфекциониста. После успешной терапии титры нетрепонемных тестов снижаются и могут становиться серонегативными; при этом рекомендуется использовать один и тот же тест (RPR или VDRL) в динамике, так как титры RPR, как правило, выше и не сопоставимы напрямую с титрами VDRL.
Другие инфекционные агенты, способные поражать зрительный нерв, включают вирус varicella-zoster, цитомегаловирус, вирус Зика, ВИЧ, вирус Чикунгунья, вирус Западного Нила, Toxoplasma gondii и паразитов рода Plasmodium (малярия). Для малярийной ретинопатии характерна тетрада: участки побеления сетчатки, изменения сосудов сетчатки, геморрагии и отёк диска зрительного нерва.
Инвазивные грибковые инфекции — важная причина зрительных нарушений и смертности, особенно у иммунокомпрометированных пациентов (например, сахарный диабет и кетоацидоз, онкологические заболевания, состояния после трансплантации). Наиболее частый офтальмологически значимый фенотип — рино-орбито-церебральная форма, при которой грибковая инфекция (обычно мукормикоз или аспергиллёз), начавшись в околоносовых пазухах, распространяется на орбиты и головной мозг, приводя к тяжёлым зрительным нарушениям и высокой смертности без ранней агрессивной терапии. Пока инфекция ограничена пазухами, симптомы могут быть минимальными; однако быстро прогрессирующее течение с периорбитальным отёком или заложенностью, проптозом, диплопией, офтальмоплегией и потерей зрения свидетельствует о распространении процесса на орбиту, верхушку орбиты, основание черепа и кавернозный синус. Задержка диагностики, к сожалению, распространена и ухудшает прогноз; при вовлечении головного мозга смертность остаётся высокой даже на фоне агрессивного лечения.
Для диагностики КТ часто оказывается первым и наиболее доступным методом в клинической практике и позволяет выявить костные дефекты, тогда как МРТ лучше визуализирует мягкие ткани и внутричерепное распространение. На ранних этапах радиологические изменения могут быть минимальными, что подчёркивает важность высокой настороженности в определённых группах пациентов. В более поздние стадии могут отмечаться утолщение слизистой, деструкция костных структур и изменения орбитальной или перианальной жировой клетчатки. Грибковые массы на МРТ часто дают промежуточный или низкий сигнал на Т2-взвешенных изображениях, а отсутствие контрастирования слизистой поражённого синуса может свидетельствовать о некрозе. Поддержание высокой настороженности и ранняя консультация оториноларинголога с биопсией слизистой околоносовых пазух являются ключевыми для ранней диагностики; раннее агрессивное назначение противогрибковых препаратов, иногда с хирургическим дебридментом и коррекцией иммунодефицита, улучшает прогноз.
Воспалительные демиелинизирующие, гранулематозные и инфекционные оптические нейропатии часто встречаются в клинической практике. Несмотря на значительное фенотипическое перекрытие между этими заболеваниями, крайне важно дифференцировать различные патофизиологические механизмы, чтобы как можно раньше назначить оптимальное лечение. Оптический неврит при РС — наиболее распространённый подтип, однако AQP4-ассоциированный и MOG-ассоциированный оптический неврит имеют свои особенности лечения и прогноза. Саркоидоз — мультисистемное заболевание с потенциальным поражением глаза и зрительного нерва. Заболеваемость сифилисом резко возросла за последнее десятилетие, и сифилитическая инфекция может поражать зрительные структуры на любом этапе.